실기 8일 - CPX 2독 2일차 - 9) 실신

❑ 중요성(rationale)

실신은 일시적인 의식 소실 후 바로 회복되는 경미한 경우가 많지만 발작 및 응급조치가 필요한 심장 혹은 뇌질환일 경우를 감별해야 하므로 올바른 병력 청취와 신체진찰로 원인 질환을 찾아내는 것이 중요하다.

❑ 원인

1. 자율신경장애: 혈관미주신경실신 등

2. 뇌혈관계질환: 일과성허혈발작 등

3. 심혈관질환: 부정맥 등

4. 기타: 저혈당 등

❑ 평가 목표

실신 환자를 대상으로 병력청취와 신체진찰로 발작을 구별하며, 실신을 유발한 원인 장기의 감별과 적절한 진단 및 치료 계획을 수립할 수 있으며, 특히 응급치료가 필요한 환자를 감별할 수 있는지 평가한다.

❑ 구체적 성과

1. 병력청취

가. 실신과 발작을 구별할 수 있다.

나. 심장질환과 뇌질환에 의한 실신을 감별할 수 있다.

다. 응급치료가 필요한 환자를 감별할 수 있다.

2. 신체진찰

가. 심혈관계의 이상을 확인하는 가슴진찰 등을 할 수 있다.

나. 뇌혈관질환을 확인하는 신경 진찰을 할 수 있다.

다. 심혈관계나 뇌혈관 이외의 유발 원인 감별을 위한 신체진찰을 할 수 있다.

3. 진단

가. 원인질환을 감별할 수 있는 진단계획을 수립할 수 있다.

나. 응급치료가 필요한 질환의 감별을 위한 검사계획을 수립할 수 있다.

4. 치료(급성조치 포함)

가. 원인에 따른 치료계획을 수립할 수 있다.

나. 응급치료가 필요한 환자를 감별하고 치료계획을 수립할 수 있다.

5. 환자교육

가. 응급조치에 대해 교육할 수 있다.

나. 유발요인이 있는 경우 이를 방지하는 교육을 할 수 있다.

6. 윤리적, 법적 고려

7. 의사소통/환자의사관계

2016/09/06 - [의학/국시실기 - 계통별] - 실기 1일 - CPX 1독 1일차 - 순환/호흡

2016/09/16 - [의학/국시실기 - 계통별] - 실기 3일 - CPX 1독 3일차 - 정신/신경 3)

1) Schema

Convulsion? Psych? Hyperventilation? Hypoglycemic? Trauma/intoxication?

그렇지 않다면, heart/cerebrovascular/peripheral vascular의 문제

실신의 원인 중 흔히 다루어지는 것은,

Postural hypotension

Neurocardiogenic syncope(vasovagal + vasodepressor)

Cardiogenic (arrhythmia/structural abnormality, etc)

이외에

Situational (대/소변, 기침, 식사 등)

Hypovolemia

Carotid sinus-related

Brain: Stroke/TIA/SAH

2) OPQRST (2~3분은 써라)

O

Onset

T

Duration (+의식회복도 거의 즉시 이루어졌는가?)

Course (실신 전 상태 회복?)

Experience

P

당시의 상황을 자세히 알려주세요!

Open question에 응하지 않는 s/p에게는,

- Postural change

- Stress/사람 많고 복잡한 곳/피로/오래 서있음/술/공복 등

- 두근거린 이후?

- 의식 소실 전 증상: 천장이 도는? 눈 앞이 깜깜?

- 의식 회복 후 두통/멍한 증상

- 넥타이 등으로 목을 조인 상태?

3) ROS(<13)

Convulsion? Hemorrhage? Vasovagal? Postural? Cardiogenic?

 

General

Sweating

 

HEENT

Headache/dizziness/VFD

Eye: Eyeball deviation

 

Chest

palpitation

hemoptysis

heartburn

 

Abdomen

pain(discomfort)

Hematemesis/hematochezia/melena

 

Neuro

M/S

Drooling

Urinary incontinence/fecal incontinence

 

4) Past medical history

DM/HTN/GI/Brain

Medication (--> adrenergic antagonist; BPH, urinary incontinence)

Operation/admission

Trauma

W/U

Menstrual history

 

Family history; of similar symptoms

Social history: occupation/alcohol/smoking

 

exercise

coffee

diet

 

5) Physical examination

HEENT

conjunctivae/sclerae

Thyroid

L/N

 

Chest

Pulse!!!!!!!!!!

Heart sound

 

Abdomen

Percussion

Palpation

 

DRE

Pelvic exam

 

6) Additional test

Tilt table test

Holter monitor

EKG

EGD

Postural BP change --> 자세에 따른 혈압 재측정

 

7) Education

- 유발요인 회피: 급격한 자세 변경을 피함, 탈수 유발 상황(ex. 술, 커피)은 피하고 물 잘 섭취

- 실신 전조 증상이 있다면 가능한 안전한 곳에 누워서 다리를 올리고, 그럴 수 없다면 다리에 힘을 줘본다.

- 입에 아무것도 넣지 말고, 넥타이 허리띠 풀어주고, 수평으로 눕히고 고개를 한 쪽으로 돌려달라고 주변 사람들에게 알려라.

- 응급상황 발생 시에는 병원으로 내원

- 약물치료 (BB, fludrocortisone) 등을 해볼 수 있겠다.

- 출혈이 있다면 기저질환 치료, 출혈부위 치료

참고서적:

Real CPX 제5판, 메딕메디슨 학술국. 

10minutes CPX, 퍼시픽 학술국.

의사국가시험[실기] 평가목표집, 보건의료인국가시험원. 2015.

기본진료수행지침, 한국의과대학/의학전문대학원협회. 2015.