실기 7일 - CPX 2독 1일차 - 6) 나쁜 소식 전하기

❑ 중요성(rationale)
나쁜 소식을 적절한 절차와 방법을 통하여 전달하여 환자의 정서적 충격을 최소화하고 공감대를 유지함으로써 치료적인 관계를 지속하여 환자의 추후 치료효과와 예후를 좋게 할 수 있어 매우 중요하다.
❑ 원인
1. 암소식 전하기
2. 치료 불가능 및 실패 소식 전하기
3. 합병증 발생 혹은 상태 악화 전하기
4. 뇌사 상태 전하기
5. 말기 환자 상태 전하기
6. 격리 치료 필요성 전하기
❑ 평가 목표
나쁜 소식을 전해야 하는 환자를 대상으로 병력청취를 통하여 환자 또는 가족의 정서적 충격을 최소화하고, 환자에게 공감대를 표현함으로써 치료적 관계를 형성하면서 나쁜 소식을 정확히 전달할 수 있는지 평가한다.
❑ 구체적 성과
1. 병력청취
가. 나쁜 소식을 전달하기에 적절한 환경과 장소를 선정할 수 있다.
나. 나쁜 소식을 전하기 전에 상태나 질병에 대한 환자의 생각이나 감정을 파악할 수 있다.
다. 나쁜 소식을 들을 준비 정도를 확인할 수 있다.
라. 나쁜 소식 전달 과정에서 환자의 감정을 파악하고 적절히 반응할 수 있다.
마. 가족내외 지원 체계를 확인할 수 있다.
2. 신체진찰
3. 진단
가. 나쁜 소식을 접하는 환자의 반응을 평가할 수 있다.
4. 치료(급성조치 포함)
5. 환자교육
가. 진단명이나 상태를 솔직하고 명료하게 전달할 수 있다.
나. 환자의 수준에 맞추어 단순명료하게 치료, 예후 등에 대한 정보를 제공할 수 있다.
6. 윤리적, 법적 고려
가. 일시적인 격리치료가 필요한 전염병의 경우 이에 대하여 윤리적, 법적으로 고려할 수 있다.
나. 사전의향서에 대하여 윤리적, 법적으로 고려할 수 있다.
7. 의사소통/환자의사관계
가. 환자가 감정을 표현할 수 있도록 배려할 수 있다.
나. 환자가 감정의 변화를 보일 경우 충분히 시간을 배려하여 정서적 지지를 수행할 수 있다.
다. 환자와 의사소통이 가능한 시기를 판단할 수 있다.
라. 환자와 정확히 정보가 공유되었는지 평가할 수 있다.
마. 환자와의 공감대를 표현함으로써 전인 치유적인 동맹관계를 유지할 수 있다.

1) Schema: 과감히 생략한다

2) 아예 상담 틀이 다르니 바꾼다.

SPIKES

a. S: Setting

안정된 환경과 면담 분위기 조성

- 그 사이에 잘 지내셨나요?

- 불편한 곳은 없었구요?

- 혼자 오셨나요? 보호자 동행했으면 같이 들어도 괜찮아요

b. P: Perception

- 어떤 병이라고 생각했는지

- 병의 원인에 대해 생각해본 적 있는지

- 지난번에 얘기 들은 것 기억하고 있는지

- 검사 결과 어떨지 생각해봤는지

c. I: Invitation

- 혼자서 들어도 괜찮은지

- 얼마나 자세히 알고 싶은지

d. K: Knowledge

- 지난 번 검사결과가 이렇게 나왔고, 유감이다.

- 어떤 소견이 보인다.

e. E: Emotion

대개 여기서 생각하는 것은 Kubler-Ross model. 중립적이지만 지지적인 자세를 가질 수 있도록 노력해야 한다.

기분은 어떤지.. 유감표현과 함께 물어봐야 함.

- Denial: 병세를 부정

- Anger: 화냄

- Bargaining: 그렇게 힘들었는데 왜 이런지

- Depression: 내 탓이오

- Acceptance: 어떻게 해야합니까

f. S: Strategy/summary

- 치료 가능하면 치료에 대한 설명을

- 치료 불가능하면 palliative treatment/surgery, hospice care에 대해 설명해야 한다.

- 이해가 잘 되었는지

- 다음번에는 보호자와 함께 와서 더 자세히 설명을 듣는 것이 좋겠다

이외

걱정은 없는지

질문은 없는지

워낙에 증례가 다양하니 연습을 많이 해보는 것이 중요할 것이다...............

아마 제일 어려운 주제가 아닐까...

참고서적:

Real CPX 제5판, 메딕메디슨 학술국. 

10minutes CPX, 퍼시픽 학술국.

의사국가시험[실기] 평가목표집, 보건의료인국가시험원. 2015.

기본진료수행지침, 한국의과대학/의학전문대학원협회. 2015.