실기 8일 - CPX 2독 2일차 - 8) 가슴 통증

❑ 중요성(rationale)

가슴 통증은 매우 치명적이고, 응급상황을 일으킬 수 있는 관상동맥질환이나 대동맥 질환을 포함하여 심낭질환, 폐질환 등에서 발생하기 때문에 올바른 병력청취와 신체 진찰을 통하여 원인질환을 찾아내는 것이 중요하다.

❑ 원인

1. 허혈심장병: 급성심근경색증 등

2. 대동맥질환: 대동맥박리 등

3. 폐질환: 폐색전증, 흉막염 등

4. 소화기질환: 위식도역류 등

5. 가슴 벽 통증: 갈비연골염 등

❑ 평가 목표

가슴 통증을 호소하는 환자에게 병력청취와 신체진찰로 원인 장기의 감별과 적절한 진단 및 치료 계획을 수립할 수 있으며, 특히 응급치료가 필요한 환자를 감별할 수 있는지 평가한다.

❑ 구체적 성과

1. 병력청취

가. 심장이 원인인 가슴 통증과 심장 이외 장기의 가슴 통증을 구별할 수 있다.

나. 응급치료가 필요한 환자를 감별할 수 있다.

다. 심혈관질환의 위험요인을 평가할 수 있다.

2. 신체진찰

가. 심장과 호흡기의 이상을 확인하는 가슴진찰 및 전신진찰을 할 수 있다.

나. 심장과 호흡기 이외의 유발 원인 감별을 위한 신체진찰을 할 수 있다.

3. 진단

가. 원인질환을 감별할 수 있는 진단계획을 수립할 수 있다.

나. 응급치료가 필요한 질환을 감별하기 위한 검사계획을 수립할 수 있다.

4. 치료(급성조치 포함)

가. 원인에 따른 치료계획을 수립할 수 있다.

나. 응급치료가 필요한 환자를 감별하고 치료계획을 수립할 수 있다.

5. 환자교육

가. 응급조치에 대해 교육할 수 있다.

나. 심혈관질환의 위험요인이 있는 경우 이를 줄이도록 교육할 수 있다.

6. 윤리적, 법적 고려

7. 의사소통/환자의사관계

2016/09/06 - [의학/국시실기 - 계통별] - 실기 1일 - CPX 1독 1일차 - 순환/호흡

1) Schema

Referred pain이거나 discomfort는 아닌가?

그렇지 않다면, Heart/Lung/Bone and soft tissue/GI 정도로 갈리게 된다.

Cardiovascular; pain의 characteristic으로 감별

- Ischemia

- Pericarditis --> Pleuritic pain

- Aortic dissection

Non-cardiovascular

- Lung: Pneumonia, PTX, pulmonary embolism

- Bone and soft tissue: Pleuritis, herpes zoster, costochondritis, fracture

- GI: GERD, esophagitis, PUD

- Psych(설마..)

2) OPQRST (2~3분은 써라)

O

Onset

T

Duration

Course

Experience

Q

Characteristic!!!!

R

Radiation?

Region?

S

항상 통증에는 NRS 점수 묘사를

일상생활?

P

스트레스

식사

호흡

자세

휴식/운동

음주(전날 과음 후 아침에나 새벽의 IHD 양상의 통증--> Prinzmetal's angina)

3) ROS(<13)

General

F/C/Sweating

HEENT

headache/dizziness/syncope

Chest

dyspnea/palpitation

C/S

heartburn

4) Past medical history

HTN/dyslipidemia/이외 cardiovascular disease

Medication

Operation/admission

Trauma

W/U

Menstrual history

Family history; of cardiovascular disease

Social history: occupation/alcohol/smoking

exercise/coffee/diet

5) Physical examination

HEENT

conjunctivae/sclerae

thyroid

L/N

Carotid bruit

Chest

Palpation --> trauma

Heart sound

Lung sound

Abdomen(시간 나면)

bruit

palpation

Extremities

Pretibial pitting edema

6) Additional test

EKG(resting/stress)

Echocardiography

Cardiac enzyme (TrpI, CK-MB)

Holter monitor

Lung --> X-ray

GI --> EGD, 24hr esophageal pH measuring, rapid urease test

7) Education

- Lifestyle modification: 식사 규칙적 골고루, 운동하고, 커피 줄이고, 육류 줄이고 야채 섭취하고, 금주/금연

- 기저질환은 치료: DM, HTN, dyslipidemia

- 증상 있을 때 NTG 복용하며, antiplatelet(aspirin 등) agent, BB 등 복용하여 위험한 상황 예방

- 원인은 다양할 수 있고, 가장 흔한 원인(근골격계 제외)은 GERD임. 하지만 위험한 원인에 의한 통증일 수 있으니 검사는 충분히 해야한다는 것을 설명.

- Unstable angina나 confirmed MI의 경우 치료로 PCI를 시행하고 anticoagulation을 할 수 있음을 설명.

7') Treatment

- Pain: NTG, morphine, BB

- Reperfusion: primary PCI or fibrinolysis

- Prevention: Aspirin, HTN management

참고서적:

Real CPX 제5판, 메딕메디슨 학술국. 

10minutes CPX, 퍼시픽 학술국.

의사국가시험[실기] 평가목표집, 보건의료인국가시험원. 2015.

기본진료수행지침, 한국의과대학/의학전문대학원협회. 2015.