심전도 공부 (9) 기타 심전도

T wave peaking이 되는 것은 알 테지만, MI를 직전 포스팅들에서 다뤘던 만큼, 감별점을 보자면, Hyper K+ 때는 모든 lead에서 전부 T wave peaking이 일어나지만, MI에서는 infarct에 대응되는 lead에서 T wave peaking이 나타나게 됩니다. 뭐 당연한 거지요..

K+가 더 증가하면 PR prolongation, P flattening이 생기다가 P가 사라지다가.. 점점 sine wave pattern이 됩니다. 그러다가 VF로 가는 것입니다.

(언제나처럼 순서는 뛰어넘을 수도 있음)

응급처치는 다음과 같습니다.

- 급한 불끄기: Ca gluconate로 심근 흥분 많이 하지 않도록 안정시켜주고, 당장 올라간 K+ level을 DW+insulin으로 줄여줍니다.

- 근본 처치법: 위의 것은 short acting인 것은 장점인데, 근본적으로 몸에 고인 K+를 줄여주지를 못합니다. 그래서 kayexalate를 이용해서 (먹이든 관장하든) 줄여줘야 합니다. 투석이 필요한 환자라면 빨리 투석해줘야 합니다.

2) Hypokalemia

역시 EKG가 serum K+ level보다 더 신뢰도 있는 측정법이라고 합니다.

- ST depression

- T wave flattening

- U wave(T wave 다음에 또 wave가 하나 나오는 것): T wave랑 axis는 같고 anterior lead에서 잘 보인다고 합니다. 자체로 Hypokalemia를 진단해주지는 않는다고 하네요...(CNS disease, drug 등에서도 나타나기 때문에. 그리고 정상 심장이나 K+ 농도에서 보이기도 함.)

3) Calcium disorders

Hypo Ca++: QT prolongation/ Hyper Ca++: QT shortening

Torsades de pointes를 기억합시다! (HypoCa++ --> QT prolongation --> VT)

4) Hypothermia

체온(BT)이 30도 보다 내려가면,

- Sinus bradycardia가 제일 흔합니다. PR, QRS, QT 등 온갖 segment나 interval이 연장될 수도 있습니다.

- J wave(Osborn wave): hypothermia 진단을 내려줄 수 있을 정도로 독특한 형태의 ST elevation이 나타납니다. J point에서 급격히 상승했다가 갑자기 푹 꺼지면서 baseline으로 복귀하지요.

(출처: 직접 그림)

- 조금은 느린 A.fib이 가장 흔한데 어쨌든 여러 종류의 부정맥이 생길 수 있습니다.

- shivering 때문에 A.FL이랑 헷갈릴 수 있습니다. Parkinson's disease 때에도 EKG에는 무슨 Flutter wave처럼 보일 수 있습니다.

5) Drug

약물에서는 거의 항상 나오는게 digitalis 얘기지요. 그만큼 중요합니다. Digitalis의 경우에는 치료용량에서도 심전도에 변화가 있고 중독될 만한 용량에서도 심전도에 변화가 있는데, 어느 책에서나 이 얘기는 나오는 듯합니다..

- ST depression (asymmetric, downslope gradual)

- T wave flattening or inversion

그래서 ischemia와는 감별이 잘 되지만(symmetric), LVH가 흔히 동반되는 CHF 환자에서 digitalis를 이용하기도 하는 만큼 repolarization abnormality가 있는 ventricular hypertrophy와는 감별이 어려울 수 있습니다.

위와 같은 변화가 있다고 약물을 중단하지는 않으며, 약물 사용과 함께 어느 정도 예상되는 반응입니다.

- 치료가 필요한 정도에 해당합니다.

- QT shortening 발생합니다.

- Sinus node suppression: 치료용량에서도 SA node는 억제되는데, 그래서 sick sinus syndrome 환자에서는 더 억제되는 경향이 있습니다. 농도가 높으면 sinus exit block, complete sinus node suppression이 일어날 수 있습니다.

- Conduction block: AV node 통한 전도를 느리게 하므로 AV block 발생 가능합니다. 그래서 SVT의 치료에 사용을 하기도 합니다. 하지만 운동 시에는 HR 감소의 효과가 덜하다고 합니다.(운동 시에는 BB(atenolol이나 metoprolol) 등이 더 효과가 있음을 알 수 있겠습니다.)

- Tachyarrhythmia: conducting cell의 자동능을 증가시키는 효과가 있어서 PAT나 PVC가 흔하게 생기고, junctional rhythm도 생길 수 있습니다. AF, AFL도 발생할 수는 있습니다.

- Digitalis 중독에서 가장 특징적인 조합은 PAT with 2nd degree AV block. PAT with block의 가장 흔한 원인이 digitalis이기도 합니다.

6) QT 연장을 유발하는 약물

- 항부정맥제(antiarrhythmic agent): class IA와 III의 항부정맥제가 일으킬 수 있습니다.

Class IA: Quinidine, procainamide, disopyramide

Class III: Sotalol, amiodarone, dofetilide, dronedarone

그래서 계속 monitoring을 해야하고, QT prolongation이 25% 이상 일어나면 중단을 해야 합니다.

이외에도 TCA, phenothiazine, erythromycin, quinolone, antifungal agent 등이 QT prolongation을 일으킬 수 있습니다.

7) Long QT와 관련된 유전성 재분극 장애는 교감신경에 반응하여 느린 K+ 흐름을 만드는 채널의 형성에 문제가 있어서 발생할 수 있는데, 자세한 것은 여기서 다루지 않겠습니다.

어쨌든 이후에 SCD를 예방하기 위해 BB와 ICD 등을 사용하고 운동 제한하고.. QT 연장시키는 약물 빼주고.. 등등을 해야 하고, 유독 교감신경 흥분에 취약하면 left cervical-thoracic sympathetic denervation을 해야할 수도 있다고 합니다.

중요한 포인트는 QTc(corrected QT interval)인데, RR이 길어짐에 따라 QT의 길이가 변하는 것을 보정해주기 위하여 RR의 제곱근값으로 QT를 나누어 계산하는 것입니다. QT를 연장할 수 있는 약물을 복용하고 있는 환자의 경우 500ms를 넘으면 안 됨(BBB가 있는 경우에는 550ms까지 허용) 그래야 VT나 VF을 예방할 수 있습니다. 이 공식은 HR이 50~120인 경우에 신뢰성이 있습니다.

8) Pericarditis

- ST elevation and T wave flattening/inversion: diffuse한 경향이 있어서 infarction과는 감별 가능합니다.

- pericarditis에서는 ST가 baseline으로 돌아온 후에 T wave inversion이 일어나는데, infarction에서는 T wave inversion이 먼저 나타나는 차이가 있습니다.

(PACIFIC KMLE에서는 ST normalization 이후에 T wave inversion이 일어난다고 기술하고 있네요.)

- Q wave formation이 일어나지 않습니다.

- PR interval이 이따금 depression되기도 합니다.

- Low voltage in all leads

- Pericarditis의 특징이 함께 나타날 수도 있습니다.(pericarditis에 의한 effusion에 의한 경우)

- Effusion이 심해지면 심장이 말하자면 물풍선 속에서 둥둥 떠다니는 건데 이거에 의해서 electrical alternans가 생깁니다.(여러 교재에 잘 나와있는 pulsus alternans(교대맥)을 봐두면 이해에 도움이 될 듯.) --> 이해는 쉽습니다. 둥둥 떠다니니깐 electrical axis가 변해서 생기는 것이니까요.

--> Varying amplitude of each waveform from beat to beat

9) H-CMP

LVH, LAD가 꽤 자주 보입니다. Q wave가 lateral이나 inferior에서보일 수 있습니다. 그렇다고 infarction이 있다는 뜻은 아닙니다.

10) Myocarditis

Conduction block(BBB, hemiblock 등)이 보일 수 있다. diffuse함. 솔직히 이거를 EKG로 알라고 하면 저는 모를 것 같아요..ㅠㅠ

11) COPD

- Low voltage: 폐에 찬 공기 때문에 심장이 충분히 못 커져서 생기는 것으로 이해하세요.

- RAD: 폐가 커져서 심장을 수직으로 세우거나 오른쪽으로 치우쳐지도록 만들어버립니다. 그리고 Pulmonary HTN에 의하여 pressure overload hypertrophy가 생겨서 RAD가 되기도 합니다.

- Poor R wave progression

- Chronic cor pulmonale, right-sided CHF로 이어지니깐 P pulmonale도 보이고, RVH(with repolarization abnormality)도 보이겠지요?

12) Acute pulmonary embolism

- RVH with repolarization abnormality (아마도 acute RV dilatation이 생겨서라고..)

- RBBB

- S1Q3 !!!!!!! --> lead I에서는 S가 크고, lead III에서는 Q가 큼. Lead III의 T wave inversion이 나타날 수도 있습니다. Inferior infarction에서는 2개 이상의 lead에서 Q wave가 보이는 반면, 여기서는 lead III에 국한되는 것이 감별점이 됩니다.

- sinus tachycardia나 atrial fibrillation이 흔하게 나타날 수 있습니다.

13) CNS disease

- SAH나 ICH 등... --> diffuse T wave inversion, prominent U wave

- T wave가 매우 깊고 넓으며 대개 symmetric. 그래서 Ventricular hypertrophy with secondary repolarization abnormality와 감별됩니다.

- Sinus bradycardia(<-- ANS의 영향)

14) SCD(Sudden cardiac death)

원인들(참고서적 참고)

- Atherosclerosis 합병증 --> MI, arrhythmia (m/c)

- H-CMP

- Long QT syndrome

- WPW syndrome

- Viral myocarditis

- Infiltrative disease of the myocardium (e.g., amyloidosis, sarcoidosis)

- Valvular heart disease

- Drug (cocaine, amphetamine)

- Brugada syndrome

Brugada는 꽤 다뤄지는 질병이니 조금 더 보면

- Na+ channel의 문제

- RBBB and ST elevation in V1, V2, V3 --> 토끼귀랑 ST elevation이 있습니다

- BB는 소용이 없고, 자다가 급사하는 경우가 많고, TdP랑 비슷한 fast polymorphic VT에 의해 급사 가능성이 있습니다. ICD가 필요하게 됩니다.

끝끝끝!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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