심전도 공부 (5) 조기흥분증후군(Preexcitation syndrome), 항부정맥제

참고서적: The Only EKG Book You'll Ever Need (L&W), 임상심전도학 (서울대출판부)

2016/08/27 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (1) 기초

2016/08/27 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (2) AE, VH

2016/08/29 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (3) 부정맥 일반, SVT

2016/08/30 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (4) 심실성 부정맥, 전도 장애

 

 

이제 부정맥의 다른 큰 카테고리인 Preexcitation만이 남았는데, 쉽습니다.

 

5. Preexcitation syndrome

 

WPW가 유명하죠? Wolff-Parkinson-White syndrome?

 

이제 이전에 머리 속에 그렸던 카테고리 중에서 어떤 accessory pathway(부전도로라고 합니다)가 존재해서 생기는 부정맥이 남았는데, 다뤄보자면 지름길을 만들어준 것입니다. AV node는 기본적으로 전류가 흘러가는 것을 조금 늦춰주는 효과가 있는데, AV node이외의 부위에 accessory pathway가 있다면 이것은 node처럼 역할을 해주지 않기 때문에 평소보다 일찍 흥분하는 결과가 일어나게 되겠습니다. 제일 유명한 건 WPW, 좀 덜 유명한건 LGL인데 모식도로 그리자면,

 

즉, WPW는 왼쪽이든 오른쪽이든 심방과 심실을 연결해주는 pathway가 있어서 역행(antidromic)이든 순행(orthodromic)이든 흥분을 일으킬 샛길이 생기는 것이고, LGL(Lown-Ganong-Levine)에서는 AV node 이후의 정상 전도로로 들어갈 수 있는 샛길을 만들어주는 것입니다. 생각하는 대로 EKG가 찍혀준다네요.

 

5-1) Wolff-Parkinson-White syndrome

 

저 accessory pathway의 이름은 Bundle of Kent. PR interval shortening(< 0.12 sec)을 일으킴은 미리 설명했고(PR interval이 AV node에서의 conduction delay를 의미함을 잊지 말자) QRS widening(>0.10sec)가 일어남은 pathway를 통과한 impulse에 의해 미리 QRS가 시작하긴 했지만 나머지 심실의 심근세포들은 정상전도로를 거친(AV node -> Bundle of His, etc.) impulse에 의해 흥분될 것이니 그럴 것이라 생각할 수 있겠습니다. 이게 유명한 Delta wave이다. Fusion beat의 일종이라고 생각할 수 있을까요?

 

5-2) Lown-Ganong-Levine syndrome

 

저 accessory pathway의 이름은 James fiber. PR interval shortening(< 0.12 sec)을 일으킴은 미리 설명했고(PR interval이 AV node에서의 conduction delay를 의미함은 절대 잊지 마세요) QRS widening은 정상전도로를 통해 꾸준히 모든 심근세포가 흥분하므로 일어나지 않을것임을 알 수 있습니다. 따라서 PR interval shortening만이 일어날 것입니다. Delta wave는 없을 것입니다.

 

5-3) Associated SVTs

 

WPW만을 다루죠. 딱 보면 뭔가 이렇게 그려주고 싶지 않을까요?

 

왼쪽거는 정상적인 순서대로 (A->V) 흥분을 할테니 orthodromic(ortho는 올바르다는 뜻), 오른쪽은 그 반대니 antidromic이 됩니다.

 

A. PSVT

- bundle of Kent가 refractory period가 긴데, 거기서 APB(Atrial premature beat)를 때려주면 normal bundle branch로는 통과하고, refractory period에 있는 bundle of Kent로는 통과를 못하다가 refractory period가 풀리고 나면 정상 전도로를 통해 accessory pathway 쪽으로 달려오던 impulse가 그대로 통과하고, 이게 다시 즉시 AV node를 때리고... 이런 식으로 reentrant loop가 만들어집니다!

 

그런 의미에서 Antidromic은 썩 흔하진 않습니다. 다만, Antidromic의 경우, 정상전도로가 아닌 accessory pathway가 loop의 시작점처럼 역할을 하니, wide and bizarre QRS가 나타나게 되겠숩니다. 그래서 VT와의 감별이 필요하겠네요.

- AVNRT가 AVRT보다 흔하다는데, 그 말은 bundle of Kent의 불응기가 그렇게나 길지는 않은 경우가 많다는 뜻일까요?

- bundle of Kent가 다수로 존재할 수 있으니, 다수의 reentrant loop을 만들 수도 있음을 의미하겠습니다.

 

B. AF

- 이건 꼭 알아둬야 합니다. 보통 AF의 경우, 엄청나게 많은 숫자의 impulse가 AV node를 때리게 되고, 그걸 그나마 AV node가 걸렀음에도 불구하고 Ventricular rate가 빨라지는 현상을 보았습니다. 그런데 accessory pathway가 있다면, ectopic beat를 때리는 애들 입장에서는 저항하지 않는 아주 좋은 샛길을 찾은 셈이 됩니다. 그러니 이젠 AV node를 거치지 않고 그냥 되는대로 pathway 방향으로 impulse를 때리게 되고 그래서 300 bpm 수준까지 ventricular rate가 올라가게 됩니다. 그래서 VF가 발생할 수도 있습니다.

- 물론 흔한 현상은 아니라고 하지만, SCD(sudden cardiac death)를 유발할 수 있고, syncope(실신) 등도 유발할 수 있으니 EPS(Electrophysiologic study; 전기생리검사) 등을 해보고 ablation하는 것이 추천되는 모양입니다.

 

이제 MI만 나중에 다루면 EKG는 끝!

 

6. Antiarrhythmics(항부정맥제)

 

뭐 좋은 책들 많으니.. 간단히만 공부 차원에서 정리를 해봤습니다.

 

Class I, II, III, IV, 그 외 이렇게 나눌 수 있습니다. 약은 많지만, 뭐 일일히 부작용까지 다 외우기보다는 큰 계열을 잡고나서 그 다음에 부작용을 전부는 아니더라도 크게크게 이해하는 것이 나아보여서... 그리고 나열하기도 귀찮고! 참공부는 해리슨으로 .. 하시면 되겠지만 전 일단 이 정도만..

 

Class I: 다시 IA, IB, IC로 나눌 수 있습니다.

 

Class IA: phase 0을 느리게 해주고, phase 3도 느리게 해줍니다. 그래서 심실 불응기를 늘려주고, 전도속도도 느리게 해준다. 그리고 재분극도 느리게 해줍니다.

예: Quinidine, Procainamide, Disopyrimide

불응기가 늘어나면 fibrillation이나 accelerated ectopic beat에 의한 영향을 줄여줄테니, AF/AFL, SVT 등에서 효과 있을 것이고, VT 등에도 효과가 있을 것입니다. VF는 어차피 defibrillation이 먼저니까.. 일단 빼봅시다.

전반적으로 불응기가 늘어나면 ST segment가 늘어나는거 같습니다. 그리고 전도속도가 느리니 T wave도 느려지는 것일까요? long QT syndrome의 위험성은 III와 함께 항상 도사리고 있다고 보면 됩니다.

 

Class IB: phase 3를 빠르게 해주는 효과가 큽니다. 그래서 심실 불응기를 줄여줍니다.

예: Lidocaine, Phenytoin

 

조금 특이하다면 phenytoin이 원래 소아에서 항경련제의 일종으로 쓰인다는 점?

도대체 왜 심실 불응기를 줄여주는게 좋을까 생각을 해봤는데, 그러면 심방에서 정상적으로 오는 impulse에 반응할 확률이 높아져서 그러는 것이 아닐까 싶습니다. 그러면 정상 cycle로 복귀할 가능성이 올라가니까요? 하지만 특성상 정상인에게 마취할 때에도 사용하는 lidocaine이기 때문에 혈관으로 직접 주입하면(연조직으로 주입하지만 실수로 혈관에 들어간다면 큰일이죠!) 부정맥을 일으킬지도 모르겠다는 생각이 듭니다.

 

VT/VF의 급성기에 쓰는 lidocaine도 중요하지만, Phenytoin이 digitalis toxicity 때에 도움이 된다는 것을 알아두면 좋을 것 같습니다. 심장을 느리고 꾸욱 짜게 해주는 역할을 하는 digitalis의 경우, 느리지 않게 해줄 수 있기 때문이라고 생각하면(불응기 감소) 될 거 같습니다.

 

그리고 얘는 불응기를 짧게 해주는 효과가 있으니 QT prolongation을 걱정하지는 않아도 될 것 같습니다.

 

참고: IA, III(amiodarone 제외)는 기전상 long QT syndrome을 가진 환자에게 사용할 수 없을 것입니다.

 

Class IC: phase 0를 특히 느리게 해줍니다.

그래서 전도속도가 느려지고, 수축력이 조금 떨어지고 Vmax가 감소해서 전도 지연에.. 하지만 재분극/불응기에는 영향이 없다고 합니다.

그러니까 PR과 QRS interval은 늘어나고 전도속도는 매우 감소하고.. 그렇습니다.

예: Propafenone, Flecainide

 

AV node~심실세포까지의 경로가 느려진다는 의미 같습니다. 불응기는 그러므로 심실불응기만 의미하는 것으로 이해해야 할 것 같네요...

(임상심전도학은 참 어려운 책이다...ㅠㅠ)

 

기전 상, SVT에 효과가 있을 것이라고 생각하면 됩니다. 예외는 심심하면 외워주세요.(ex. flecainide가 불응성 Ventricular arrhythmia에 도움이 된다든가..)

 

Class II: Beta blocker --> rate 감소, AV conduction 지연, 불응기 연장

Class IV인 CCB(Clacium channel blocker)와 연결해서 외우면 좋습니다. SA node, AV node 모두에 작용해서 rate control에 매우 좋고, 그러니 SVT에 매우 효과적일 것이며 SCD 예방에 좋은 약제입니다. (이후 심부전에서도 다시 나옵니다)

 

Class III: K+ channel blocker

심실 불응기를 늘려주고.. 흠 .. 그렇습니다.

 

예: Sotalol, Amiodarone, Ibutilide 정도 외우면 됩니다.

 

IA에서와 마찬가지로 SVT에서나 VT에서 효과가 있으리라 기대할 수 있겠지요? 하지만 말했듯 long QT에서 위험할 수 있습니다. R-on-T를 일으킬 확률을 높여주니까요.

 

여기서 Amiodarone을 외워주세요. 이건 쓸 수 있습니다. 심부전에서는 수축력이 감소하게 되는 IA, IC는 쓸 수 없다고 외우고, III는 되긴 할 거 같은데 long QT 때문에 위험해진다는 점을 들어 안되는거지만요!!! Amiodarone은 됩니다. AF가 동반된 HF에서 DOC!!

 

주로 심실성 부정맥에 쓴다고 외워주세요. ㅠㅠ

 

Class IV: CCB

rate, contractility 모두 감소합니다.

non-DHP CCB(Dihydropyridine 계열 이외)이 심장에 작용하고 대표적으로 Verapamil, Diltiazem이 있다. rate control이면서 node에 작용하는 점은 beta blocker와 비슷합니다. 하지만 수축력 감소가 지대해서 HF에서는 못 쓰는 거로 알아둡시다..

 

이외:

Adenosine: AV nodal blocker!!!!!!! PSVT에 정말 좋다!!!!!

Digitalis: 천천히 세게 짜줍니다. Vagal tone 올리고 AV conduction 줄이고, 불응기 늘리고.

 

끝!