심전도 공부 (3) 부정맥 일반, SVT

참고서적: The Only EKG Book You'll Ever Need(L&W), 임상심전도학(서울대출판부)

 

2016/08/27 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (1) 기초

2016/08/27 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (2) AE, VH

 

부정맥은 심장 어디든 원인이 되어 생길 수 있음. Arrhythmia라고 쓰며, rhythm이라고 할 만한 것이 없는 병이라는 뜻이 된다.

(발음은 쓰자니 민망하나, '에이리드미아' 혹은 '어리드미아'라고 읽으면 된다... '드'에서는 the에서의 th 발음을 내주면 되고.. 흠.........)

 

Conduction system을 생각하면 크게

 

1) SA node

2) ectopic rhythm에 의한 것

3) AV node 등 reentry loop가 생길 수 있는 곳

4) Conduction block

5) Preexcitation

 

1) SA node

SA node가 impulse를 이상하게 만들거나 못 만들거나 못 나가거나 등으로 분류할 수 있겠습니다

순서대로,

 

Sinus bradycardia or tachycardia

Sinus arrest

Sinus exit block

 

정도가 해당합니다.

 

이쯤에서 자동능을 가지는 애들이 어느 정도의 속도를 갖는지를 알아두면 좋습니다.

SA node: 60-75 bpm

AV node(junction): 40-60 bpm

Ventricular rhythm: 30-45 bpm

 

(뭔가 수동자동차 기어별 도달가능한 속도 같은 느낌... 2단, 3단, 4단, ...)

 

Sinus arrest와 Sinus exit block은 배수관계가 되는지의 여부 (RR interval의 몇배 안에 다음 beat가 오느냐)로 감별 가능합니다. 기전을 생각하면 당연하지만, 감별이 쉽지 않을 수 있습니다.

 

2) Ectopic rhythm

Enhanced automaticity 때문에 생기는 거니까 그럴 수 있는 상황에서 잘 일어나겠습니다. SA node가 잘 못 뛰거나(bradycardia, exit block) 다른 곳이 너무 자동능이 향상되거나 (Digitalis toxicity, asthma나 COPD에서 사용하는 beta-agonist inhaler therapy 등)할 때가 되겠네요.

 

3) Reentry

중요한 계열의 부정맥. 상심실성의 AVNRT(AV nodal reentry tachycardia), AVRT(AV reciprocating tachycardia)가 시험엔 잘 나옵니다.어느 부분만큼이 손상되어 reentry가 생기느냐를 이해하면 크게 어렵지는 않더라구요.

 

Loop가 어떻게 생기는지, 그리고 앞으로 어떻게 치료할 것인지를 이해하고 생각해보기 위해(항상 맞는거는 아니고 예외라는게 존재합니다. 슬프네요..) Slow/fast pathway의 관계를 머리 속에 그리든 종이에 그리든 해보면 됩니다.

 

또한, Premature beat(Either atrial or ventricular)가 생각보다 중요한데 공부하는 과정에서 대개 넘겨버리는거 같습니다.. 열심히 공부해보니 다른 부정맥을 만들 수도 있고, 감별하는데에도 중요하고 등등 그런데.. 눈여겨봐주기는 해주세요.

 

3-1) 심실 위쪽에 loop가 생긴다면? : Supraventricular

A. APB, JPB

앞은 Atrium 뒤는 junction에서 지 혼자 SA node보다 먼저 뛰어버리는 것입니다. 다른 부정맥을 개시할 수 있어 위험할 수도 있으나, 정상인에게도 많이 나타납니다. 꼭 병적은 아니라는 거지요.

 

Premature는 말그대로 early, escape beat은 말그대로 late. 감별해볼 만합니다.

SA node가 아닌 곳에서 뛰니 axis나 모양이 모두 깨짐(P wave)

 

이건 일시적인 놈이고 이젠 sustained로 가봅시다. 분류를 해보면,

 

PSVT (Paroxysmal supraventricular tachycardia; 발작성 상심실성 빈맥)

AFL (Atrial flutter; 심방조동)

AF (Atrial fibrillation; 심실세동)

MAT (Multifocal atrial tachycardia; 다초점???? 심방민맥)

PAT (Paroxysmal atrial tachycardia; 발작성 심방빈맥)

 

주로 앞의 3개가 시험에는 잘 나오고 특히 AF가 thrombosis 유발 등 위험한 부분이 있어 management를 잘 해야된다고 알고 있을 것입니다.

 

B. PSVT (m/c)

- 갑자기 시작해 갑자기 끝납니다.

- 주로 Premature beat에 의해 시작됩니다.

- Absolutely regular rhythm (150-250 bpm)

- AVNRT type: m/c

- AVNRT type이라면 당연하게도 retrograde P wave (II, III)가 가능할 것입니다. Junctional rhythm이랑 다를 것이 없으니. 비슷한 원리로 V1에서는 pseudo-R'가 나타날 수 있겠지요. 시점상 QRS랑 겹칠 수도 있고 있구요.

- AV node의 문제인 경우가 많으니 이럴 때에는 그냥 AV node를 느리게 만들어주면 되겠구나...AV node로부터 심방, 심실 쪽으로 쏴주는 impulse가 나오는 속도를 느리게 해주면 SA node가 overdrive해버려서 SA node의 말을 듣고 impulse를 전도하는 정도로 끝을 내게 될 것입니다. 그래서 Carotid massage나 adenosine 등의 nodal blocker가 도움이 됩니다. 동일한 이유로 BB(Class II antiarrhythmic), CCB(Class IV antiarrhythmic)을 써도 될 것입니다.

- 필요한 경우 D/C cardioversion도 가능합니다. fibrillation이 아니니 defibrillation할 필요 없습니다. 제대로 QRS complex가 보이니깐 asynchronous하게 하지 않아도 되니까요.

 

C. AFL

- 심장에 병이 있는 경우에 나타나나, 정상에서도 나타날 수는 있다고 합니다.

- 역시 Absolutely regular rhythm (250-350 bpm)입니다.

- TV의 annulus 주위를 도는 reentrant loop가 형성되어 나타나는 경우가 m/c

- 얘는 그래도 loop가 하나고 해서 비교적 규칙적인 모양을 보입니다. 톱니모양(Saw-toothed pattern)

- AV node가 refractory period에 있는 경우에는 impulse가 전달이 안되니깐 그런 모양이 나오리라 쉽게 예상할 수 있습니다.

- 2:1 block이 제일 흔하며 3:1 이상도 있습니다.

- Node문제가 아니니 PSVT의 AVNRT에서처럼 치료하면 종결이 안 됩니다. 속도만 느려지겠죠?

- 관련된 질환: HTN, obesity, DM, E' imbalance, alcohol, drug, pulmonary disease, thyrotoxicosis, etc.

 

D. AF **

- AFL보다 더 흔합니다.

- 더 심합니다. RVR 있으면 >500 bpm까지도 됩니다.

- Reentrant circuit이 Multifocal합니다. (아래의 MAT랑은 조금 다른 느낌입니다) 그래서 예측 불가능한 패턴이 됩니다.

- RR interval이 일정하지 않고, 그 패턴도 일정하지 않기 때문에 irregularly irregular

- Carotid massage가 역시 효과 없습니다. Node의 문제가 아니니까요.

- 관련질환: HTN, MV, CAD

- Cardioversion(D/C, drug), ablation 등이 필요합니다. Circuit을 없애야 하니까요.

- BB로 rate control을 해주고. 급성발작 시에는 Rhythm control이 중요할 수 있지만, 평소 management하는 데에는 rate control with anticoagulation(warfarin, NOAc 등)가 mainstay입니다.

 

E. MAT

- 역시 focus가 여러개입니다.

- 그래서 Irregularly irregular. 100-200 bpm 정도가 됩니다.

- a/w lung disease

- 꼭 치료해야할 필요 없다고 합니다.

- 역시 carotid massage는 효과 없습니다.

- 그럼 대체 AF와 뭐가 다르냐! 하면 얘는 P가 잘 보이는 듯합니다.

- 보통 P의 morphology는 3개 이상입니다.

 

F. PAT

- Regular (100-200 bpm)

- 어딘가에 enhanced automaticity를 가진 놈이 있거나(automatic form), 심방 내에 reentrant circuit이 있을 가능성이 있습니다.

- 정상에서도 가능하고 digitalis toxicity에서도 나옵니다.

- Warm-up or cool-down period가 있으면 PAT (automatic form) 그래도 PSVT와 감별하기 어렵다고 합니다.

- 원리 상 carotid massage 또 안 듣는습니다.

 

결국, adenosine은 PSVT말고는 쓸 곳이 없었네요....