심전도 공부 (4) 심실성 부정맥, 전도 장애

참고서적: The Only EKG Book You'll Ever Need (L&W), 임상심전도학 (서울대출판부)

 

2016/08/27 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (1) 기초

2016/08/27 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (2) AE, VH

2016/08/29 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (3) 부정맥 일반, SVT

 

 

Atrial arrhythmia랑 굉장히 대칭적이어서 공부하기 쉽습니다. 알아둬야 할 것은 R-on-T 현상입니다. T wave의 중간 1/3은 매우 전기적으로 불안정한 시기인데, 이 때 R을 때려버리면 TdP 등에 빠지기 쉽습니다.

 

3-2. 심실에 loop가?

 

공부하는 입장에서는 A, B, C, E가 중요합니다.

A. PVC (m/c)

Enhanced automaticity를 가진 심근세포가 낸 impulse가 심실로 퍼지면서 생기는데, conduction pathway가 아니라 확산을 통해 되기 때문에 매우 느립니다. 그래서 wide하고 모양이 기존과 다른 심실박동파를 보여주게 됩니다. 그래서 Wide and bizarre라고 합니다.

 

P가 안 보이는 경우가 제일 많다.(기전 상 당연함) 하지만 retrograde P를 보이는 경우도 있긴 합니다.

치료가 필요한 경우는 드뭅니다. 하지만 위험한 경우가 있는데,

 

- Frequent PVCs

- Runs of consecutive PVC (3 or more): VT

- Multiform PVCs ( <=> multiple site에 의한 impulse가 생겼음을 의미하므로)

- R-on-T

- PVCs in the setting of AMI: VT 등으로 빠질 수 있겠다 싶음

 

공부하는 데에 중요한 것은 2번째와 4번째. 2번째는 VT의 정의고 4번째는 TdP의 기전? 말하자면 그렇더라구요.

 

B. VT

- 위에서 배운 것처럼 3개 이상의 연속된 PVC들

- 약간 irregular

- sustained VT (>30 sec): 응급상황

- 모양을 잘 봐야하는데, 일정한 모양의 파동이 계속 나오면 uniform(monomorphic), 아니면 polymorphic이며 후자의 중요한 예가 TdP임.

- Polymorphic VT: 관상동맥허혈, 경색, 전해질 불균형, QT 연장과 흔히 연관있다고 합니다.

- Uniform VT: 치유된 경색부위에 생긴 심근의 반흔 조직이 loop에 의한 VT 발생에 아주 좋은 재료가 된다고 합니다.

 

C. VF

- 임종직전의 파동이라고 생각할 수 있을 정도로 매우 위험합니다.

- 정상 심장에서는 거의 나올 수가 없습니다.

- QRS파라고 할만한 것이 안 보입니다.

- MI, HF, hypoxemia, hypercapnia, hypotension 등 여러 상황에서 나타날 수 있다고 합니다.

 

D. AIVR (Accelerated idioventricular rhythm)

- 학생 수준에서는 PCI 등 재관류술 이후에 생길 수 있는 리듬으로 F/U만 하면 된다고 알면 되는 것 같습니다.

- Regular (50-100bpm)

- 심장 돌릴 수준으로 가속된 심실의 escape beat라고 생각된다고 합니다.

- 지속되는 경우도 거의 없고, VF로 진행하지도 않아서 치료 필요 없습니다.

- <50bpm이면 A를 빼고 IVR

 

E. TdP (Torsades de Pointes): 토흐사드 더 프왕테? 발음을 이렇게 해야되는건가!

- QT prolongation을 꼭 생각해야 합니다.

Congenital ion channel defect

Electrolyte imbalance (hypoCa/K/Mg)

AMI

Drug: antiarrhythmic drugs, TCA, phenothiazines, antifungal med, antihistamines, antibiotics

QRS가 연장되어봐야 거기서 거기니, 결국 ST segment나(refractory period) T wave(repolarization)이 길어지는 상황이 되어야 QT prolongation이 되겠구나 하고 이해하면 연상 가능합니다.

- R-on-T가 중요합니다.

- standard VT랑 치료가 다릅니다.

 

4. Conduction block

Conduction system을 생각하면, 크게 SA node -> AV node -> Bundle branches

그런데 BB는 Right와 Left, Left는 Septal, left anterior, left posterior로 갈라짐을 알아두면 대략 이해가 됩니다.

 

1) AV block

A. 1st degree

- AV node나 His bundle에서 지연되는 것을 말하는 거라서 PR interval > 0.2 sec만 만족하면 됩니다.

 

B. 2nd degree

2개로 나눕니다. Mobitz type I, II로.

어찌되었든 모든 심방의 impulse가 AV node를 통과하지 못하는 상태입니다. 그래서 P wave 개수 대 QRS complex 개수 비가 1을 넘습니다.

B-1. Mobitz type I (Wenckebach block)

- AV node 내의 문제인 경우가 대부분입니다.

- 지연되는 정도가 가변적인데, impulse가 도달하면 도달할 수록 심해집니다. 그러다가 impulse 하나가 통과하지 못하는 경우가 생깁니다. 이건 대략 3번째나 4번째 impulse인 경우가 많습니다. 그러니 PR interval이 점점 길어지는 모양으로 나타나겠지요.

- 정상이다. 3rd degree로 가는 경우 거의 없습니다.

 

B-2. Mobitz type II

- 잘 알아야 합니다. pacemaker insertion의 중요한 적응증이 되니까요.

- PR이 짧아지는 게 없이 갑자기 한 개씩 빼먹습니다.

- 얼마만에 전도가 안될 것인지 예측이 안됩니다.

- 심장병이 있을 가능성이 높습니다.

- 3rd degree로 넘어가는 경우가 있습니다.

 

C. 3rd degree

아예 꽉 막힌 것입니다. 그러면 AV node로 넘어가는 게 없으니 심실 입장에서는 escape beat가 필요해서 자동능 가장 향상된 놈 기준으로 ventricular rate를 갖게 되고, 심방 쪽은 SA node 뛰자는 대로 뛰고 그러는데, 이것이 AV dissociation이 되겠습니다!

- 자연스럽게도 pacemaker insertion이 필요하겠네요.

- P랑 QRS는 따로 놀고, 기전상 QRS는 PVC 비슷하게 wide and bizarre할 수밖에 없겠네요.

- Stokes-Adams attacks: 만약 escape beat가 4초 이상 나타나지 않으면 실신하는 것입니다.

- 이런 경우 escape beat를 절대 억제시키면 안됩니다!

- 가능한 원인으로 전도계의 퇴행성질환이 가장 흔하고, Lyme disease(이걸 치료하면 AV block이 낫는다!), 선천성 원인 등이 있습니다.

 

2) BBB

 

저작권 문제가 있으니 직접 그려보겠습니다.

이전에 말했던 Septal Q wave가 이 그림으로부터 당연하다는 것을 알게되면서

 

A. RBBB

- RV depolarization 지연

- QRS widening (>0.12 sec)

- RV lead: V1, V2에서 원래는 작은 R과 깊은 S를 보이는데 LV의 depolarization에 의한 초기 R, S는 지연되지 않으므로 그대로 보이다가 뒤늦은 RV의 depolarization 시작으로 R이 한 번 더 뜨게 되어 유명한 '토끼 귀'가 나옵니다. RSR'. Axis가 급격히 오른쪽으로 돌아가 RV lead의 입장에서 다가오는 것으로 인식하기 때문임을 이해하세요.

- LV lead: left lateral lead에서 매우 자연스럽게도 reciprocal한 late deep S wave가 보이겠네요.

- 정상심장에서도 흔하다고 합니다.

 

B. LBBB

- 대칭적으로 생각하면 됩니다.

- LV depolarization 지연

- QRS widening (>0.12 sec)

- LV lead: left lateral leads에서 원래 R이 큰데 R을 그리는 시간이 길어집니다. (R의 꼭대기가 넓거나 notch가 생김)

- 시간의 문제이니 토끼귀까지는 잘 안 생깁니다.

- RV lead에서는 reciprocal broad deep S waves

- LAD는 있을 수도 있고 없을 수도 있고 해요.

 

BBB는 어느 쪽이든 모두 repolarization에도 영향을 받는데 이거가 VH에서 봤던 secondary repolarization abnormalities

2016/08/27 - [공부/의학 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (2) AE, VH

RBBB: RV lead에서 ST depression and T wave inversion

LBBB: left lateral lead에서 ST depression and T wave inversion

하지만 항상 나타나는 것은 아니라고 합니다.

 

3) Hemiblocks

LBB의 fascicle 셋 중 하나 정도만 막힌 것입니다.

이해하기는 더 쉽습니다. Axis deviation만 나타납니다. QRS widening, ST segment/T wave change 모두 없습니다.

예를 들어, left anterior가 막히면, posterior가 먼저 뛰고 그 impulse가 전방 좌측방향으로 올라가게 되니, axis가 좌측편향됩니다. LAD가 생기는 것이지요. 그래서 QRS, ST, T 모두 정상이고 LAD만 있는데, 다른 LAD의 원인이 없다면 left anterior hemiblock이 되는 것입니다.

 

끝! 이제 Preexcitation만 남았습니다!!!! (부정맥에선.. 아직 MI가 남았네요.)