심전도 공부 (6) 심근허혈과 경색-1

참고서적: The Only EKG Book You'll Ever Need (L&W), 임상심전도학 (서울대출판부)

2016/08/27 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (1) 기초

2016/08/27 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (2) AE, VH

2016/08/29 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (3) 부정맥 일반, SVT

2016/08/30 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (4) 심실성 부정맥, 전도 장애

2016/08/31 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (5) 조기흥분증후군(Preexcitation syndrome), 항부정맥제

원인은 주로 Atherosclerosis이며 superimposed thrombosis나 coronary artery spasm에 의해 갑자기 coronary artery가 막히게 된다.

MI(Myocardial infarction; 심근경색)은 크게

1) History와 Physical examination

2) Cardiac enzyme

3) EKG

의 도구를 가지고 진단하게 됩니다.

1)의 내용이야 이제 다들 알 것이고.. 하지만 1/3의 환자는 무증상으로 발견하기도 한다 합니다.

2)는 Trp (I, T)가 MI 발생한 지 2~3 시간 째에 상승이 발견되고, 흔히 알고 있는 CK-MB isoenzyme은 6시간은 지나야 상승소견이 관찰되며 48시간 이내에 정상화된다고 합니다.

이제 3)에 대한 공부를 해보죠.

특징적인 소견은 정말 빨리 나타나는 편이고, 무증상인 환자에서도 쉽게 발견되는 편이나, 사람마다 EKG의 변화는 다를 수 있고 항상 진단으로 이어지지는 않는다는 점을 깨달아야 합니다. 1,2,3을 모두 종합해서 진단을 내리라는.. 정말 식상한 교훈이죠?

보통 다음의 순서대로 EKG가 변화합니다. 전부 정상을 기준으로 한 변화를 말하는데,

1) T wave peaking followed by T wave inversion

(NSTEMI의 범주에 들어갈 것. LV strain 등과 감별해야할 수도 있겠습니다 --> Secondary repolarization abnormality라고 앞 포스팅에서 다뤘는데, 감별점이 있으니 확인해두면 좋겠습니다. 국시 수준에서 이런 게 나올 지는 모르겠으나, WPW syndrome에 atrial fibrillation이 겹쳐진 심전도가 컨소시엄에 나온 적은 있었으니 알아두면 좋을 듯하네요. T wave peaking의 경우, hyperkalemia와는 임상양상을 통해 감별해야 할 것 같습니다.)

2) ST segment elevation (--> STEMI가 되는 것)

3) Appearance of new Q waves

반드시 각 과정을 거쳐야 하는 것은 아니어서 2부터 나타날 수도 있고 1->3의 순이 될 수도 있다고 합니다.

1) T wave peaking followed by T wave inversion

Infarction 발생 시에 T wave peaking이 생기는데, 이는 엄밀히는 ischemia의 소견이고, reversible할 수 있다. 만약 irreversible한 infarction이 생겼다면 T wave peaking은 오래 갈 수도 있다고는 하지만, 어쨌든 T wave inversion 자체는 ischemia만을 말한다고 합니다.

BBB나 secondary repolarization abnormality에서도 T wave inversion이 생기는데, symmetricity(대칭성)으로 감별합니다. 대칭성이라는 말이 대체 뭐냐고 궁금하셨을 수도 있는데, 그림으로 간단히 그려보자면,

(출처: 직접 그림)

그렇습니다. 정말 대칭성이에요.. Secondary repolarization abnormality의 경우에는 내려갈 때는 경사가 완만하고, 올라갈 때는 급합니다.

원래 T wave inversion이 있었던 환자는 Pseudonormalization을 일으킬 수 있는데, 묘하게도 ischemia가 T wave를 normal로 만들 수 있기 때문이라고 합니다.(도무지 이해가 가지 않지만..) 그런 경우 때문에 EKG를 이전 것들과 비교하는 것이 도움이 될 수 있다고 합니다.

2) ST segment elevation

Infarction으로 진행하는 급성기에 나타납니다. Myocardial injury의 소견입니다. 여전히 reversible할 수 있다고 합니다. 하지만 진짜 infarction이 생긴 것이라고 믿어도 좋고, 빨리 intervention해야한다고 합니다.

그런데 ST elevation은 몇 시간 이내에 바로 baseline으로 돌아오는데, 만약 그렇지 않다면 ventricular aneurysm을 의미한다고 합니다. 이건 벽이 약해져서 aneurysm마냥 불룩해진 것을 의미합니다.

여러가지 원인에 의해서 ST elevation이 생길 수 있어 감별을 요합니다.--> 임상양상을 파악하는 것이 중요합니다.

정상 심장에서도 ST elevation이 생길 수 있는데 이런 것을 early repolarization이나 J point elevation이라고 칭합니다.

아마도 순환기 내과 실습 시간이나 수업 시간에 J point를 이해하지 못한, 혹은 잘 설명받지 못한 분이라면 별 거 아니라는 점을 미리 말해두며

정의: ST segment가 QRS complex와 분리되기 시작하는 지점(The Only EKG Book You'll Ever Need)

--> The point where the QRS complex meets the ST segment is the J-point. (wikipedia)

혹자의 설명: 심전도 곡선에서 QRS wave의 S wave로부터 선을 그어나갈 때 생기는 변곡점

딱 봤을 때는 wikipedia의 설명이 제일 좋은 거 같습니다. 하지만 워낙에 consensus가 없고 제대로 파악하기 어려운 경우가 많아서 어려워요. 위키의 제안은 다음과 같습니다.

• The "first point of inflection of the upstroke of the S wave"^[11]
• The point at which the ECG trace becomes more horizontal than vertical^[12]

알아서 취사선택하시길 바랍니다. 이 이상 옵세해지고 싶은 생각 없고 그냥 ST segment의 시작점으로 대강 생각해주세요.

중요한 것은 J point elevation과 어떻게 STEMI를 감별하느냐인데!!

(출처: 직접 그림)

곡선의 모양으로 감별합니다.

J point elevation은 정상적인 EKG 모양에서 ST segment만 위로 딱 올라간 모양인 반면,

STEMI의 경우에는 곡선을 그리고 있고, 아래로 볼록한 ST segment(?? curve라고 하는 것이 나으려나..)를 그리고 있는 점이 다릅니다.

3) Appearance of new Q waves

이 때가 되면 potentially reversible하지 않습니다. IRREVERSIBLE합니다.(그러니까 Q는 한번 생기면 없어지지 않겠지..) Deep Q wave가 나타나면 MI를 (확실히) 진단할 수 있습니다. 보통 infarction 생긴 이후 수 시간 이내에 생기는데, 수 일이 걸리는 경우도 있긴 합니다. Q wave 생길 때쯤이면 ST는 정상화가 되어있습니다.

과연 어떤 것이 "deep" Q wave인지는 다음 기준을 따르는데, 이런 것이 보이면 significant Q wave라고 함.

- Duration > 0.04sec

- Depth > 1/3 of R wave in the same QRS complex

라고 합니다. 하지만 Frontal plane에 있는 aVR lead의 경우는 애초에 Q wave가 깊으므로, 고려대상에서 제외해야 한다고 합니다.

자 이제 Q wave가 왜 생기는지, infarct의 localization 등은 다음 포스팅에서 다루기로 하겠습니다.