심전도 공부 (7) 심근허혈과 경색-2

참고서적: The Only EKG Book You'll Ever Need (L&W), 임상심전도학 (서울대출판부)

2016/08/27 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (1) 기초

2016/08/27 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (2) AE, VH

2016/08/29 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (3) 부정맥 일반, SVT

2016/08/30 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (4) 심실성 부정맥, 전도 장애

2016/08/31 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (5) 조기흥분증후군(Preexcitation syndrome), 항부정맥제

2016/11/04 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (6) 심근허혈과 경색-1

왜 Q wave가 깊어지는가는 lead의 위치와 전기적 특성을 갖고 이해할 수 있습니다. myocardium이 죽으면 전기적 활동도 사라지게 되는 것인데, 그러면 전기적 벡터는 어떤 lead로부턴가는 멀어지는 방향으로 변하게 됩니다. 그래서 Q가 더 깊어지는 것(depolarization은 멀어지면 negative deflection으로 찍힌다는 사실을 알아야 해요)입니다.

이런 원리를 활용해서 어떤 곳에서 변화가 나타나는지를 토대로 localization을 할 수도 있고, 마찬가지로 reciprocal change란 무엇인지를 알 수도 있습니다.

아까 말했듯, 전기적 벡터가 어떤 lead로부턴가 멀어지는 방향으로 변할 수 있는데 반대로 어떤 또다른 lead의 관점에서는 가까워지는 방향으로 변할 수도 있는 것이에요. 이를 도식화해보면,

(출처: 직접 그림)

3시 방향에 있는 lead에서 심근손상을 시사하는 변화가 있었고, 6시 방향에 있는 lead에서는 이에 상응하는 변화가 생겼습니다. 이런 관계를 reciprocal change라고 부르는 것입니다.

L&W 출판사 책에서는 급성 관상동맥 증후군(Acute coronary syndrome; ACS)의 치료에 대해 간략히 언급하고 있으니 어차피 외워야 하는거 잠시 짚어보면,

- Early therapy가 중요합니다. (Medical이든 intervention이든)

- Unstable coronary disease나 evolving infarction이 있는 경우를 말합니다.

- Thrombolytic agent/direct plasminogen activator --> Coronary artery의 혈전 녹임

- Catheterization/angioplasty --> 경색 발생 6시간 이내에 해주면 survival이 증가합니다.

- 여기에 Cytotoxic drug로 coating된 stent를 삽입해주면 좋습니다. (1/3의 환자에서는 restenosis가 0이나 다름없게 되었음)

- 마무리로 Oral/IV platelet-inhibiting agent(Gp IIb/IIIa inhibitor) 하면 더 결과가 좋더라고 합니다.

다들 아는 내용이라고 생각해요. 실제 급성기에 어떤 순서로 대처해야 하는 지는 이후 포스팅에 다루든가 하겠습니다. 여기서는 이런 식으로 치료 option만 잔뜩 얘기하고 있어서 국시에는 그닥 도움이 안 되는 것 같아요. Algorithm이라든지 table을 외우는 것이 더 낫겠습니다..ㅠㅠ

이제 LOCALIZATION에 대해서

1) 각 artery의 심근 혈류 공급 관계

- artery는 크게 RCA(Right coronary artery), LCx.(Left circumflex artery), 그리고 LAD(Left anterior descending artery)의 3개를 알면 됩니다. 물론 뭐 해부학 때는 coronary sinus도 다루고 무슨 anastomosis가 어쩌고 저쩌고 하겠지만 CAG(Coronary angiography)를 이해하는 데에 있어서는 필수적이지는 않습니다!!

- RCA: Right heart, posterior surface, 대부분의 사람에서 AV node(anatomical variation 있을 수 있다는 말)

- LAD: anterior surface, IV septum

- LCx: Left heart, lateral wall of the LV, 10% 정도의 사람에서 AV nodal branch를 냄.

왜 알아야 하냐면, a) 시험에 나니까, b) 예후에 중요하니까(그러니까 시험에..), c) 치료방침을 결정해야 하니까(그러니까 시험에..)

크게는 이런 혈류 공급 관계를 토대로 infarct를 분류하게 됩니다. 그러면 inferior, lateral, anterior, posterior의 4개로 나눠집니다.(위를 잘 보면 자연스럽다.) 보통 일도 많이 하고, 그래서 피가 많이 필요하고, 그래서 더 쉽게 허혈/경색에 노출되는 LV에 MI가 잘 생깁니다.

이제 어떻게 해야하는가를 생각해야 하는데.. 사실 이전 포스팅에 이미 다 했었습니다.

2016/08/27 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (1) 기초

여기서의 내용을 보면

Lead의 분류 (Limb and precordial)

 

Anterior: V2, V3, V4

Left lateral: I, aVL, V5, V6

Inferior: II, III, aVF

Right ventricular: aVR, V1

 

RV: aVR, V1/ LV: I, aVL, V5, V6

Lead의 부착위치를 생각하면 당연합니다.

이를 토대로 흔히들 다음과 같은 그림을 외웠을 것입니다.

(출처: 구글이미지)

벡터가 일직선상에서 방향을 바꾸는 경우에 (실제 EKG에 나타나는 것은 내적값이라는 점을 고려하면..) 더 큰 변화를 나타낸다는 것은 언급한 바 있습니다. 이런 시점에서 Lead들이 어떤 벡터를 만났을 때 더 큰 변화를 보이게 될 지를 생각해보면 결국 lead의 부착위치를 봐야 하는 것이고..

(출처: 위키피디아)

복습에 지나지 않지만, 실제로

- 아랫방향(inferior) 벡터를 보는 lead는 II, III, aVF이고,

- 옆 방향(left lateral)은 I, aVL, V5, V6이고,

- 오른쪽 옆 방향(right ventricular에 해당)은 V1, aVR이고,

- 앞 방향(anterior)은 V2~V4

임을 확인하고,

- V1, V2가 IV septum에 가까이 있어 잘 반영한다는 점을 토대로 septal infarct를 시사한다는 점(-->LAD occlusion을 시사하므로 중요)

만 알면 되는 것입니다. 그리고 이전 포스팅에서도 말했지만 aVR은 원체 Q wave도 깊고 그래서 잘 안 본다고 생각하면 됩니다. (물론 보려면 볼 수도 있지만..)

그렇다면 Posterior infarct는 어떻게 볼 것인가 하면, 뒤에 붙은 lead가 없으니 그나마 실질적인 anterior에 해당하는 V1(이나 V2)에서의 reciprocal change를 통해서 알 수밖에 없을 것입니다. 물론 어마어마하게 lead를 많이 붙여서 알아볼 수는 있겠지만요. MI가 온 환자의 등에 lead를 붙일 생각을 하니 좀 그렇죠? (거의 하지는 않지만 이걸 15-lead EKG라고 한다. 그리고 마음만 먹으면 18-lead EKG도 할 수 있겠지만 lead를 붙일 자리가 별로 없을 거 같습니다.)

2) 이제 각 coronary artery가 막히면 어떻게 될 지를 예상해보죠.

A) RCA occlusion --> Inferior surface나 posterior surface를 먹게 됩니다. 그리고 AV node를 먹음으로써 부정맥이 일어날 수 있겠습니다.

--> Inferior surface 먹으면 II, III, aVF에서 변화가 잘 나타나겠죠.

--> Posterior surface 먹으면 V1에서 reciprocal change

B) LAD occlusion --> anterior surface/IV septum을 먹게 됩니다. 그러니깐 실질적으로 V1~V6까지 다 변화가 생길 수 있지만 특히 V1~V4에서 변화가 잘 보일 것입니다.

C) LCx. occlusion --> Left lateral surface를 먹게 됩니다. 그리고 AV node를 먹을 수도 있는데(10%의 사람) 이 때는 부정맥이 일어날 수도 있겠습니다.

--> 그러면 I, aVL, V5, V6에서 변화가 잘 보이겠죠.

3) 나머지는 디테일일 뿐입니다.

- Inferior infarct에서는 deep Q wave가 잘 안 보일 수도 있어서, small Q wave가 old infarct임을 시사할 수도 있습니다. 결국 history!!!!

- Inferior infarct에서는 reciprocal change가 anterior나 left lateral lead에서 그나마 보일 수 있습니다.(superior lead가 없으므로..)

- 반대로, anterior이나 lateral infarct에서의 reciprocal change는 inferior lead에서 그나마 보이게 됩니다.

- anterior infarct에서도 deep Q wave가 잘 안 보일 수도 있습니다.(그럼 대체 왜 Q wave 얘기를 했던 건지 원..) 이 때는 poor R wave progression을 토대로 의심을 해 볼 수도 있긴 해요.(정상인에서는 최소 1mV 이상의 R wave progression이 V1~V4 혹은 V1~V5에 걸쳐 일어나게 됩니다.) 하지만  RVH in chronic lung disease, improper lead placement 등에서도 보일 수 있기 때문에 significant하지는 않다고 합니다.

- 다시 Posterior infarct 얘기를 해보자면, 아무 lead에서도 문제가 안 보이는데 전형적인 임상양상을 보인다면, V1 등의 anterior lead에서 ST depression(<-> ST elevation)과 tall R wave(<-> deep Q wave)를 (즉, reciprocal change) 찾아보면 됩니다. 보통 V1에는 small R과 deep S가 보이니깐, 생각보다는 잘 보인다고 합니다.

- 만약 R>S인 것으로 보인다면, 혹은 inferior infarct도 동반되어있다면 posterior infarct를 더 강하게 의심해봐도 좋다고 합니다.

(참고: R>S + Right axis deviation이 있으면 RVH이었다는 점, 놓치지 말자. Posterior infarct에서는 axis deviation은 없다니.. 그것 또한 묘하네요.)

또 다시 길어졌으니 다음 포스팅에서 이어가겠습니다.