심전도 공부 (8) 심근허혈과 경색-3

참고서적: The Only EKG Book You'll Ever Need (L&W), 임상심전도학 (서울대출판부)

2016/08/27 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (1) 기초

2016/08/27 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (2) AE, VH

2016/08/29 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (3) 부정맥 일반, SVT

2016/08/30 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (4) 심실성 부정맥, 전도 장애

2016/08/31 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (5) 조기흥분증후군(Preexcitation syndrome), 항부정맥제

2016/11/04 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (6) 심근허혈과 경색-1

2016/11/04 - [의학/국시이론 - 순환,호흡,소화] - 심전도 공부 (7) 심근허혈과 경색-2

이제 마무리해봅시다 MI 파트.. 친한 동생이 했던 말이 있습니다.

심전도 진짜 파도 파도 끝이 없고, 그냥 MI냐 아니냐만 알면 된다.

정말 인정합니다. 하지만 기왕 공부하는거 한 번은 제대로 해야된다고 생각합니다.

1) 이번에는 교수님들께서 흔히 사용하는 Transmural과 subendocardial infarction에 대해 알아보죠.

흔히 벽을 다 먹으면(transmural) deep Q wave가 생기고 덜 먹으면(subendocardial) 안 생긴다고 생각했다고 합니다. 그런데 병리학자들이 연구해 본 결과, 벽을 다 먹어도 Q wave가 안 생기는 경우가 많았고, 덜 먹어도 Q wave가 생기는 경우가 많았다고 합니다. 그래서 거의 관련이 없음을 알고, 이제는 Q wave infarction과 non-Q wave infarction으로 분류하기로 했다고 합니다.

Non-Q wave infarction의 경우는 T wave inversion과 ST segment depression이 나타나는데, 초기 mortality rate가 낮고 이후 infarction이나 mortality 위험이 높아서 공격적으로 CABG(Coronary Artery Bypass Grafting)이나 intervention을 해서 예방을 하려고 한다고 합니다.

2) Apical Ballooning Syndrome

Acute MI랑 비슷한데(T wave inversion과 ST elevation이 있음) 임상양상이 그렇지 않은 것을 이렇게 부릅니다. 나이든 여자에게서 많은데(그래봐야 MI의 심전도가 나오는 환자의 2% 정도밖에 안 됨) 원인은 잘 모르고, emotional stress에 의해 촉발되기도 해서 broken heart syndrome이라고도 한다고 합니다. 말 그대로 LV가 부풀어오르는 거라고 하는데, Catecholamine stimulation이 과도하게 되서 그런 거 같다는 이론이 주류라고 합니다. Trp(troponin)이 증가할 수도 있지만 AMI 정도까진 안 오르고, coronary artery disease 증거도 안 나온다고 하네요.

3) Angina

Anginal attack 때는 ST depression이나 T wave inversion이 나타날 수 있다고 합니다. 즉, coronary artery disease와 연관이 있지만, ischemia나 infarction을 시사한다고 보기는 어렵다는 그런 의미 같습니다. 말 그대로 심근에 변화가 있는 그런 건가 보다 하고 이해해주세요. 그러나 분명 anginal attack이 있었던 환자는 이후에 infarction이 생길 가능성이 있기 때문에 잘 봐야 하겠습니다.

결과적으로는 angina와 non-Q wave infarction을 감별해야 하는데, attack 이후에 ST segment가 baseline으로 돌아간다면 angina고, 그렇지 않다면(최소 48시간 이상 depressed) non-Q wave infarction에 해당합니다. 그리고 심근효소 수치를 보는 것도 도움이 됩니다.

4) Prinzmetal's angina

CPX 준비하면서 많이들 봤으리라 생각합니다. 전 날에 술을 혹시 많이 마시고 새벽에 그랬다면 의심했던 바로 그 병입니다. 이 때는 ST elevation이 나타나지만 STEMI 때와는 모양이 다릅니다. 역시 발그림을 참조하자면,

뭐랄까, Prinzmetal's는 차라리 J point elevation이랑 비슷하고, STEMI는 무슨 말 안장처럼 생겼습니다. 이후에 Acute pericarditis까지 끼어들면 정신 없을 지도 모릅니다.

원인은 Coronary artery spasm으로, reversible한 injury가 되고, 그래서 그냥 NTG(Nitroglycerin) 설하정을 투여하면 됩니다. EKG로는 원래 coronary artery occlusion(partial이 되겠지..)가 있어서 spasm이 겹친 것인지, 그런게 없이 spasm만 있었던 것인지 등등은 감별하기가 어렵다고 합니다.

5) ST elevation을 일으키는 원인들

이제는 한 번 정리해 볼 때도 되었다.

J point elevation

Apical ballooning syndrome

Acute pericarditis

Acute myocarditis

Hyperkalemia

Pulmonary embolism

Brugada syndrome

Hypothermia

아직 언급도 못한 condition들이 수두룩합니다.

6) 대부분의 MI는 LV로 오기 때문에, LV에 전기적으로 영향을 줄 수 있는 condition(WPW, LVH, LBBB 등)은 모두 EKG 판독에 방해를 줄 수 있습니다. 여러 기준들이나 알고리즘이 있다고는 하나 별로 완벽한 것이 없다고 합니다.ㅠㅠ

하지만, LBBB의 경우, ST elevation이 R wave가 뚜렷한 lead에서 1mm이상이라면 infarction이 진행 중이라는 것을 의심할 수 있다고 합니다.

또한 WPW의 경우 delta wave가 Q wave 처럼 보이는 경우도 있는데 (II, III, aVF에서) 이걸 pseudoinfarct pattern이라고 합니다. 그러면 남는 기준은 PR interval이 짧은 것이 되고, 이것이 infarction과 WPW의 감별점이 될 수 있다고 합니다... 넘어갈게요.

7) Stress testing --> Stress EKG

- Stress testing: Coronary artery disease가 있는지, 있다면 얼마나 심한지 보는 방법입니다.

- Cardiac CT: measure of the degree of atherosclerosis/ 신뢰도 있게 예측해주지는 못한다고 합니다.

- CT angiography: PCI 이전에 함. CAG를 말하는 듯.. high dye load 때문에 위험성이 어느 정도 있습니다.

Stress testing의 중단 사유

- 어떤 이유든 지속 불가

- 목표 HR 도달

- 증상 발생

- BP 감소

- EKG에서 현저한 이상소견 관찰

Indication

- Baseline EKG가 정상인 환자의 감별진단

- 최근에 infarction이 있었던 환자에서 예후 평가나 치료계획 수립을 위해

- 40세 이상의 위험군(DM, peripheral vascular disease, Hx. of prior MI, FHx. of premature heart disease)

- Silent ischemia가 의심되는 경우(흉통은 없지만 dyspnea, fatigue, palpitation, erectile dysfunction 등이 있는 경우)

- 40세 이상에서 운동계획할 때

Contraindication

- Acute systemic illness

- Severe AS

- Uncontrolled CHF

- Severe HTN

- Resting angina(Unstable angina)

- Presence of a significant arrhythmia

Graded exercise를 시킴(Bruce protocol에 따라). BP와 HR를 곱한 double product는 myocardial O2 consumption을 잘 반영해줍니다. 이게 증가하게 되면서 EKG 변화나 증상이 발생하게 됩니다.

Positive는 ST depression으로 나타납니다. T wave change는 비특이적이라고 합니다.

consensus를 정리해보면, 정리해보면 다음의 2가지를 만족해야 합니다.

- horizontal이나 downsloping인 1mm 이상의 ST depression

- 0.08초 이상 depression이 지속됨.

Upsloping이라면 false-positive가 많아져서 문제가 됩니다.

ST depression이 일찍 나타날 수록(특히 몇 분 정도 운동 중단 후에도 지속된다면) coronary artery disease가 있었을 확률이 높아지고, 이에 따라 left main coronary artery나 coronary artery 여러 개에 질환이 동반되었을 가능성도 올라갑니다.(multi-vessel disease)

8) 이외의 Stress testing을 보면,

다음을 시행하는 경우 민감도와 특이도가 증가합니다.

- Echocardiogram: 운동에 의한 심실벽 변화 관찰

- SPECT: 방사성물질의 perfusion defect를 관찰. 만약 resting과 비교해서 회복이 되면 intervention을, 회복이 안 되면 이미 infarction이 된 것이니 재관류 해줘도 도움이 안 될 것입니다.

만약 운동으로 stress를 줄 수 없다면,

- Adenosine stress testing: transient coronary vasodilatation. Coronary blood flow가 400%로 증가하니 방사성물질을 덜 먹을 것. EKG에서는 큰 변화 관찰되지 않을 수 있습니다.

- Dobutamine stress test: Adrenergic하니 운동 효과를 낼 수 있습니다. EKG 변화나 Echo 변화가 보일 것입니다.

드디어 끝났습니다 !! 이제 기타 상태들만 보면 끝난다... 심전도 공부에서 정말 중요한 MI까지 마무리했습니다!