실기 12일 - CPX 2독 6일차 - 45) 경련

❑ 중요성(rationale)
경련은 뇌의 이상을 포함하는 다양한 원인에 의해 발생할 수 있으며 반복적인 경련은 뇌손상을 일으킬 수 있다. 따라서 진짜 경련인지, 간질성 경련인지 혹은 비간질성 경련인지 구별하고, 필요 시 신속히 조치를 취하는 것이 중요하다.
❑ 원인
1. 경련과 유사한 비경련 증상: 실신, 뇌졸중, 일과성허혈발작, 저혈당 등
2. 경련
가. 간질성 경련: 일차성 간질, 이차성 간질 등
나. 비간질성 경련: 대사장애, 내분비장애 등
❑ 평가 목표
병력청취, 신경진찰 및 신체진찰을 통하여 경련의 양상을 파악하여 적절한 진단 및 치료계획을 수립할 수 있으며, 특히 응급치료가 필요한 환자를 감별할 수 있는지 평가한다.
❑ 구체적 성과
1. 병력청취
가. 경련의 양상과 동반 증상을 확인하여 경련과 경련 유사증상을 구별할 수 있다.
나. 경련 유발인자 및 위험인자를 확인할 수 있다.
2. 신체진찰
가. 신경계 이상을 확인하기 위한 신경진찰을 할 수 있다.
나. 원인 감별을 위해 필요한 신체진찰을 할 수 있다.
3. 진단
가. 원인 감별을 위한 진단계획을 수립할 수 있다.
나. 응급치료가 필요한 질환을 감별하기 위한 검사계획을 수립할 수 있다.
4. 치료(급성조치 포함)
가. 원인에 따른 치료계획을 수립할 수 있다.
나. 응급치료가 필요한 환자를 감별하고 치료계획을 수립할 수 있다.

5. 환자교육
가. 응급조치에 대해 교육할 수 있다.
6. 윤리적, 법적 고려
7. 의사소통/환자의사관계

2016/09/16 - [의학/국시실기 - 계통별] - 실기 3일 - CPX 1독 3일차 - 정신/신경 3)

경련 질환에 대해서는 국시원에서 별도로 신경진찰을 시행하라고 되어있으니 절대 빼먹으면 안 될 것이다...

1) Schema

자세한 schema는 각자의 책을 참조하는 것이 낫겠다. 국시원 것도 별로 도움이 안 되는 거 같다.

주로 감별해야 하는 질환은 공통적 원인과 나이별로 다르게 소아와 청소년/성인으로 나눌 수 있는데 성인은 보통 공통적 원인에 해당하는 경우가 많으므로

공통적

- 약물 이상반응/금단, 알코올

- 정신과적

- 저혈당

- 저산소

- 기형/신생물

- 뇌혈관

- 뇌수막염 등 뇌 감염

소아

- 열성경련

- 영아연축/영아떨림 등

청소년

- JME

- GTCS

이런 정도로 나눌 수 있겠다는 결론이 나온다.. 감별해야 할 것이 너무너무 많은데 그나마 흔한 것으로 나눈 것이다. 감별 포인트는

0. 의식소실이 있었는가? 긴가? 짧은가? --> syncope와 감별

a. Lateralizing sign이 있는가?(물론 lateralizing sign이 항상 나오는 것은 아니라고 배웠지만.. 그래도 학생 수준에서는 어쩔 수 없다..)

--> 뇌혈관질환 감별 --> 응급이니까!(국시원 평가항목)

b. 저혈당/저산소/DI(drug intoxication)/DT(alcohol) 등의 sign이 나타나는가?

--> 역시 응급이므로 조치가 필요

c. Brudzinski/Kernig sign, or neck stiffness 등이 나타나는가?

--> 뇌수막염은 응급까지는 아니지만 IICP가 있으면 위험하므로 준응급이 되겠지..? 아닌가ㅠㅠ

d. 이외의 감염 징후가 있었는가? --> Febrile convulsion(물론 소아에만 해당.. 7세 이후 자연소실이므로)

이제는 epileptic한 것들만 남았는데, Tonic/clonic의 확인, Bilateral한 movement가 있었는지 확인하는 것이 중요할 것이다.. 어차피 배워서 잘 알겠지만 간질의 세계는 정말 무궁무진하고 오묘하기 때문에..

2) OPQRST (2분은 써라)

O

Onset

T

Duration

Course

Experience

Q

당시 상황

Pre-ictal

Ictal

Post-ictal (졸림/멍함)

어떤 움직임? --> tonic/clonic/tonic-clonic, eyeball deviation

양측성? --> Bilateral/unilateral --> R에도 해당하겠군

P

Fever

Drug/alcohol

Stress

Exercise

Fasting state(--> hypoglycemic)

Fatigue

Infection

정도 말고는 모르겠다..

3) ROS(<13)

General

LOC

Fatigue/weight change

F/C/sweating

HEENT

headache/dizziness/VFD/syncope

dysarthria

neck stiffness

Neuro

M/S

Urinary/fecal incontinence

Drooling

4) Past medical history

DM/HTN/Liver

Medication

Operation/admission

Trauma

W/U

Menstrual history(거의 물어볼 일이 없을 거라고 생각이 되지만..)

아이의 경우 출생력을 물어보는 것도 도움이 될 수가 있다. 그리고 성장력도 좋고.. 하아.ㅠㅠㅠ 너무너무 많아!

Family history; of convulsion/seizure/epilepsy

Social history: occupation/alcohol/smoking --> 성인에 대해서만

5) Physical examination

General

Skin turgor

HEENT

Conjunctivae/sclerae

Evidence of trauma

Tympanic bleeding --> Skull fx.

Tongue bite

Neuro

CNE/fundoscopy

Brudzinski/Kernig

M/S

DTR

Pathologic reflex

6) Additional test

EEG

Brain MRI

일반 혈액 검사: CBC, E', BUN/Cr, AST/ALT, etc.

CSF tapping --> LP

이외에 아무거나 골라골라

7) Education

유발인자 회피: 피로/과음은 피하고, 하던 일은 계속 해도 좋으나 무리하지 말고..

위험상황 회피: 운전하는 등의 경련 발생 시 위험해지는 일은 피하라.

열성경련의 경우는 7세 이후에 자연 소실되고, 뇌에 후유증 거의 없으니 안심하시라.

감염의 경우 CSF 검사를 해야할 수 있음 --> CSF 검사 이후에 움직이지 말고 등등 설명해주면 좋을 듯도 하다.

이후에 다시 경련 발생하면 옆으로 돌아눕히고 절대로 입 안에 뭐 넣지 말고(혀 깨물지 못하게 한다고 뭘 넣는경우가 있는거 같은데.. 기도 막을 수 있어 위험하다) 괜찮아지면 응급실로. status epilepticus에 대한 설명도 간단하게 해서 지속될지도 모르는 거니깐 꼭 괜찮아질때까지 기다리는 것보다는 먼저 구급차 부르고 대기하는 것을 선택하도록 교육해줌....

참고서적:

Real CPX 제5판, 메딕메디슨 학술국. 

10minutes CPX, 퍼시픽 학술국.

의사국가시험[실기] 평가목표집, 보건의료인국가시험원. 2015.

기본진료수행지침, 한국의과대학/의학전문대학원협회. 2015.