실기 12일 - CPX 2독 6일차 - 44) 성장/발달 지연

<키가 작아요>

❑ 중요성(rationale)

성장 계측치의 변화 추이는 신체적인 측면뿐만 아니라 정신적, 사회적 건강 상태와도 밀접한 관계가 있으며 발달에도 상호 영향을 준다. 나이에 따른 성장 저하 여부를 확인하고 원인을 찾아내어 정상적인 성장을 유도하는 것이 중요하다.

❑ 원인

1. 골격: 가족저신장, 터너증후군, 자궁내성장지연

2. 전신

가. 체질성장지연

나. 만성질환, 영양결핍, 정신사회적박탈

다. 내분비: 성장호르몬 결핍 등

❑ 평가 목표

성장계측치의 백분위수와 성장패턴을 판단하고, 성장지연을 야기하는 유전, 환경 요인 및 질환을 구별하며, 치료가 필요한 환자를 감별할 수 있는지 평가한다.

❑ 구체적 성과

1. 병력청취

가. 성장지표를 확인할 수 있다.

나. 성장패턴을 확인할 수 있다.

다. 성장지연을 야기하는 유전, 환경요인 및 질환을 확인할 수 있다.

2. 신체진찰

가. 발달 정도와 신체 이상 유무를 확인할 수 있다.

나. 내분비 이상 유무를 파악하기 위한 진찰을 할 수 있다.

3. 진단

가. 원인질환을 감별하기 위한 진단계획을 수립할 수 있다.

4. 치료(급성조치 포함)

가. 원인에 따른 치료계획을 수립할 수 있다.

5. 환자교육

가. 성장을 촉진하는 생활환경 개선에 대해 교육할 수 있다.

나. 치료에 대한 정보를 제공할 수 있다.

6. 윤리적, 법적 고려

7. 의사소통/환자의사관계

가. 보호자의 걱정에 대해 아이의 상태에 따라 안심시키거나 배려할 수 있다.

<발달이 늦어요>

❑ 중요성(rationale)

소아의 정상적 발달단계를 인지하여 발달지연을 보이는 소아를 조기에 발견하고, 원인을 확인하는 것이 장기 예후에 중요하다.

❑ 원인

1. 전반적 발달지연

가. 유전, 대사, 염색체 이상

나. 신경손상: 출생손상

다. 정신/사회/환경: 자폐증, 자극결핍

2. 국소적 발달지연

가. 언어발달지연: 청력손상

나. 운동발달지연

1) 신경손상: 뇌성마비

2) 유전: 근디스트로피

❑ 평가 목표

발달지연의 유무, 영역 및 정도를 확인하고 발달지연의 원인을 감별하며, 추가검사와 전문 치료가 필요한 환자를 감별할 수 있는지 평가한다.

❑ 구체적 성과

1. 병력청취

가. 운동, 언어, 사회성 영역의 발달지연 여부와 정도를 확인할 수 있다.

나. 발달지연의 위험인자(출생력, 과거력, 가족력 등)를 확인할 수 있다.

다. 발달지연과 관련된 정신/사회/환경적 원인을 찾아낼 수 있다.

2. 신체진찰

가. 성장 정도 및 신체 이상 유무를 평가할 수 있다.

나. 영유아발달검사를 시행할 수 있다.

다. 이경검사를 포함한 신경학적 진찰을 할 수 있다.

3. 진단

가. 원인질환을 감별할 수 있는 진단계획을 수립할 수 있다.

나. 특수검사(염색체검사 등)가 필요한 환자를 감별할 수 있다.

4. 치료(급성조치 포함)

가. 필요한 경우 전문치료를 의뢰할 수 있다.

5. 환자교육

가. 치료에 대한 정보를 제공할 수 있다.

6. 윤리적, 법적 고려

7. 의사소통/환자의사관계

가. 보호자의 걱정에 대해 아이의 상태에 따라 안심시키거나 배려할 수 있다.

성장/발달이 정말 늦는지, 그렇다면 이를 저해하는 요인이 있는지, 어떻게 개선할 수 있는지를 물어보는 주제이다.

1) Schema

<키가 작아요>에 대해서는 REAL CPX의 schema가 매우 괜찮다. 외모로 유전질환을 감별하리라고는 생각을 못했다...;;

정상 외모라면,

혈액검사와 골연령의 정상/비정상 정도를 토대로

- 유전적 저신장

- 체질성 성장 지연(골연령이 뒤쳐짐)

- 전신질환에 의한 지연

- 내분비 질환 등

으로 나누더라. 이전에 배우기엔 골연령과 역연령을 토대로 분류하기도 했던 것 같다. 그거로 유전적 저신장인지, 체질성 저신장인지 볼 수 있었던 듯.

<발달이 늦어요>에 대해서는 REAL CPX든 국시원이든 10minutes CPX든 다 복잡하니.. 그나마 짧은 국시원 것을 보면

1. 전반적 발달지연

가. 유전, 대사, 염색체 이상

나. 신경손상: 출생손상

다. 정신/사회/환경: 자폐증, 자극결핍

2. 국소적 발달지연

가. 언어발달지연: 청력손상

나. 운동발달지연

1) 신경손상: 뇌성마비

2) 유전: 근디스트로피

그렇다.. 많다.. 언어면 청력 의심, 운동이면 신경손상, 이외에 유전/자극결핍 등을 의심해봐야 한다고 알아두면 되겠다...ㅠㅠ

2) OPQRST가 역시나 필요 없다...ㅠㅠ

REAL CPX에 보거나 학교 모의 CPX의 경우거나 모두 성장 발달 곡선, 정상 행동 발달표는 준다고 함. 그래도 참고로 발달표만 싣자면,

(출처: 세브란스 블로그)

그렇다고 한다.. 어차피 언젠가는 외울(소아과 공부할 때) 표이니 외워두면 된다.....ㅠㅠ

성장발달에서는 정말정말 물어볼 것이 많은데,

Present illness 파트에 해당하는 것은

- 출생 전 관리(질환력/음주흡연/철분엽산)

- 출생력

- 신생아/소아 병력, 신생아 대사이상 선별검사 여부 등

- 식이 습관, 병력

- 예방접종등

- 육아 환경(주로 누가 보나, 언제 재우나, 같이 놀아주나 등),

- 운동

Developmental history를 어떻게 하나 하면,

- 신장 성장 속도

- 몸무게 증가 속도

- 머리 둘레 측정 여부

- 손의 골연령 --> X-ray 찍어본 적 있으세여?

- 이차 성징 징후가 혹시 있지는 않은가 --> 성 조숙증(이걸 물어보려면 나이가 조금 있어야겠지..)

Medical history

이제 무의식적으로 튀어나오는 분야가 나왔다..

- 질환력

- Medication

- Operation/admission

- Trauma

- W/U

Family history; of similar symptoms

Social history: 학교? 미취학?, 스트레스

3) Physical exam은 대개 시행하지 말라고 나온것 같지만,

- Height

- Weight

- Head circumference

- Chest circumference

를 ..

그리고 예상 최종 신장을 계산하는 것이 중요한데,

남아: (아버지+어머니)/2+6.5 (+/- 10)

여아: (아버지+어머니)/2-6.5 (+/- 10)

이런 식으로 하지만, 워낙에 변이가 심하기 때문에 맹신할 수 없음도 알려준다.

4) Additional test

- Measurement가 중요(--> 성장 패턴)

- Sex hormone, ACTH, IGF-I

- TFT

- Wrist X-ray

- 청력 검사

- 머리 사진 등....

5) Education

- 어떤 책을 보든 대개 아이는 정상 발달 중인 경우가 많고, 아니더라도 가역적인 원인을 가진 경우가 많아서 안심을 시키는 것이 중요한 경우가 많아 보였음.

- 식이 습관, 자극 적절히 주기(여러 사람/사물과의 접촉), 예방 접종 등을 잘 교육해주는 것이 좋겠다.

- 성장의 경우 사람들마다 워낙 성장 패턴이 다양해서 어떻게 될 지는 아무도 모른다고 안심을 시키는 것도 방법일 듯.

- 성장호르몬 주사를 적절한 나이대에 시행해볼 수도 있음을 설명. 물론 GH deficiency의 경우에 가장 좋겠지만! 그리고 부작용도 있으니(아마도 acromegaly가 아닐까 싶은데..) 신중히 결정해야 함도 알려주고.

- 스트레스, 수면 부족, 영양 불균형 등을 피하도록 교육하자. 잘 크도록....

참고서적:

Real CPX 제5판, 메딕메디슨 학술국. 

10minutes CPX, 퍼시픽 학술국.

의사국가시험[실기] 평가목표집, 보건의료인국가시험원. 2015.

기본진료수행지침, 한국의과대학/의학전문대학원협회. 2015.