실기 12일 - CPX 2독 6일차 - 41) 산전 진찰

❑ 중요성(rationale)
산전 진찰은 임신 기간 동안 모체와 태아의 건강한 상태를 유지하고 분만할 수 있도록 돕는 과정으로 임신부의 생리적 변화와 즉각적인 치료가 필요한 합병증을 이해하고 정기적인 산전관리 일정을 숙지하는 것이 중요하다.
❑ 원인(임신 상태)
1. 정상 임신
2. 임신합병증: 절박유산 등
3. 고위험 임신: 고령산모 등
❑ 평가 목표
산전 진찰이 필요한 산모에게 병력청취와 신체진찰로 모체와 태아의 건강한 상태를 구별하여 정기적인 산전관리 일정을 세울 수 있으며, 치료가 필요한 산모를 감별할 수 있는지 평가한다.
❑ 구체적 성과
1. 병력청취
가. 임신여부를 확인하고 현재 임신 주수와 분만 예정일을 확인할 수 있다.
나. 임신의 정상 반응과 비정상 증상을 구별할 수 있다.
다. 산모와 태아의 건강 상태를 확인할 수 있다.
라. 임신 분기별 비정상적인 징후를 확인하고 설명할 수 있다.
2. 신체진찰
가. 임신 단계와 분만 진행단계를 확인하는 골반진찰을 할 수 있다.
나. 태아와 임신 단계를 확인하는 복부진찰을 할 수 있다.
다. 태아의 심음상태를 확인할 수 있다.
3. 진단
가. 삼분기별 검사계획을 수립할 수 있다.

4. 치료(급성조치 포함)
가. 추후 진료계획을 수립할 수 있다.
나. 합병증이 있는 임신의 관리계획을 수립할 수 있다.
5. 환자교육
가. 임신 중 필요한 영양소 공급에 대하여 교육할 수 있다.
나. 생활 습관(흡연 등)에 대하여 교육할 수 있다.
다. 임신 중 약물복용, 신체운동, 성생활, 예방접종 등에 대하여 교육할 수 있다.
6. 윤리적, 법적 고려
가. 태아 성감별에 대한 법적인 규정을 설명할 수 있다.
7. 의사소통/환자의사관계
가. 환자가 수치심을 느끼지 않도록 배려할 수 있다.

정말 시간이 빠듯한 항목이 아닐까도 생각이 된다..

1) Schema

부득이하게 REAL CPX와 10minutes CPX의 스키마를.. 다른 주제들과 다루는 양상이 너무 많이 달라서 따로 외워두는 것이 좋겠다.....

위험도 평가

- 기본: Past medical history 평소에 긁던 것에다가 예방접종 맞은 것을 물어보면 된다.

- 위험인자 관리: 역시 평소에 물어보던 것들에 비만을 추가로 물어보면 된다.

- 첫 방문: 비만, 혈압, 생식기/골반장기, Pap smear, 혈액형, 빈혈, 소변검사, 성병(+풍진), 분만 예정일 산정, 생활습관 교육

임신 분기별 평가

- 1분기: 비만/혈압, 단백뇨/혈당, 초음파(임신낭 위치, FHR, 자궁/부속기), 질출혈, 복통, 구토

- 2분기: +부종, GDM screening, 기형아, 태아 성장, 기형, 양수량 확인, 태동, 양수누출

- 3분기: +자궁목개대 확인, 진통과 분만과정 교육

결국 위험한 것은 GDM과 preeclampsia 등 고혈압, 그리고 premature birth가 되겠다. 그것들이 없는지를 체크하면 된다. 

그리고 기형과 관련해서 엽산 복용 시키고, 선별검사를 해야 하며, 풍진 감염력을 확인해야 한다.

이외에는 생활습관 교육.... 나머지는 시험이라는 특성상 센스가 되겠다... 물어볼 상황이 아닌데 막 물어볼 수는 없으므로(시간!!!)

2) OPQRST는 사용할 수가 없으므로 순서대로 간다.....

Gynecological history --> Menstrual history처럼 물어보면 된다. --> 분만예정일 계산(Naegele(니이글)'s rule)

Obstetric history:

- Labour history:

만조유생이라는 mnemonic도 있지만 TPAL이라는 것도 있음. 난 후자로 주로 외웠다.. 테팔.. 순서대로 Term, preterm, abortion, living

- 출산방법: 질식/난산/저체중 or 과체중/미숙 or 과숙(?)

- 유산 경험

- 산전 진찰 경과

3) Past medical history

Disease

Medication

Operation/admission

Radiation

Family history

4) ROS(<13)

General

Edema

F/C

HEENT

Headache/VFD

Abdomen

Pain

A/N/V

Urogenital

Polyuria/polydipsia

Bladder irritation

Vaginal bleeding/discharge

Fetal movement

5) Physical examination

가. 임신 단계와 분만 진행단계를 확인하는 골반진찰을 할 수 있다.

나. 태아와 임신 단계를 확인하는 복부진찰을 할 수 있다.

다. 태아의 심음상태를 확인할 수 있다.

Sonography

DRE

6) Additional test

BP

OGTT(50g, 100g)

24hr urine protein

혈액검사: Plt, Hct, BUN/Cr, LFT

7) Education

- 생활습관 교육

- 당뇨의 경우 인슐린 사용 가능

- 급격한 체중 증가 피하자.

- 엽산 경구 복용 교육(전반기?)

- 절박유산의 경우(질출혈/혈성 분비물이 있는 경우; m/c type of abortion) 아직 태아가 사망한 것이 아닐 가능성도 있으니 초음파를 해보자고 권유하고, 정기적 경과 관찰하고 F/U가 필요함을 교육한다.

- 임신진단~28주: 4주에 1회, 이후 9개월까지는 2주에 1회, 그 이후 출산까지는 매주 방문해야함을 교육

- 8주~ 초음파, 10~12주 CVS, 16~18주 양수검사해서 기형 체크, 의심되면 cordocentesis를 20주 이후에 시행 가능.

- 철분의 경우 4개월까지는 필요 없고, 이후에는 먹어라. 산소요구량 증가.

- 열량 충분히.

참고서적:

Real CPX 제5판, 메딕메디슨 학술국. 

10minutes CPX, 퍼시픽 학술국.

의사국가시험[실기] 평가목표집, 보건의료인국가시험원. 2015.

기본진료수행지침, 한국의과대학/의학전문대학원협회. 2015.