실기 9일 - CPX 2독 3일차 - 19) 혈변

❑ 중요성(rationale)

혈변의 원인이 되는 위장관 출혈은 환자상태에 심각한 영향을 줄 수 있는 증상으로 출혈 정도를 평가하여 응급치료나 수술이 필요한 응급상황인지 파악할 수 있어야 하며, 출혈부위 및 원인에 대해 진단 및 치료 계획을 수립하는 것이 중요하다.

❑ 원인

1. 상부위장관: 위/십이지장궤양, 식도정맥류, 위암 등

2. 하부위장관: 염증성장질환, 결장암, 치핵 등

❑ 평가 목표

혈변이 발생한 위치와 원인을 파악하고 원인에 따른 진단 및 치료 계획을 수립할 수 있으며, 출혈정도를 파악하여 응급상황여부를 파악하고 응급조치를 할 수 있는지 평가한다.

❑ 구체적 성과

1. 병력청취

가. 출혈의 양을 파악하여 응급상황여부를 가려낼 수 있다.

나. 혈변의 성상을 확인하여 출혈부위를 추정할 수 있다.

다. 출혈성향을 확인할 수 있다.

라. 원인에 따른 동반 증상과 위험 요인을 평가하고 원인질환을 파악할 수 있다.

2. 신체진찰

가. 출혈상태를 파악하여 응급상황 여부를 가려낼 수 있는 신체진찰을 할 수 있다.

나. 원인감별을 위한 신체진찰을 할 수 있다.

3. 진단

가. 출혈의 양과 부위를 평가할 수 있는 진단계획을 수립할 수 있다.

나. 원인질환을 감별할 수 있는 진단계획을 수립할 수 있다.

다. 출혈성향 확인을 위한 진단계획을 수립할 수 있다.

4. 치료(급성조치포함)

가. 대량출혈에 따른 응급상황 시 적절한 응급처치를 할 수 있다.

나. 원인질환에 따른 초기 치료계획을 수립할 수 있다.

5. 환자교육

가. 응급처치가 필요한 환자에게 그 필요성을 설명할 수 있다.

6. 윤리적, 법적 고려

7. 의사소통/환자의사관계

가. 직장 수지 검사를 하는 동안 환자가 수치심을 느끼지 않도록 배려할 수 있다.

2016/09/12 - [의학/국시실기 - 계통별] - 실기 2일 - CPX 1독 2일차 - 소화

1) Schema

응급이냐 아니냐가 중요하고, 부위를 아는 것이 중요한데, 이건 hematochezia냐 melena냐를 토대로 감별해야 할 것이다.

Systemic bleeding? Massive bleeding? Upper GI bleeding?

아니라면,

Small bowel: neoplasm, diverticula, vascular malformation, inflammation/infection/ischemia

Rectum/anus: neoplasm, hemorrhoid, anal abscess/fistula, etc.

2) OPQRST (2~3분은 써라)

O

Onset

T

Duration

Course

Experience

Q --> R

Amount

Color

Odor

Bubble

P(소화기 공통)

Stress

Posture

Alcohol

Drug

Operation

Trauma

S --> ROS에서의 증상으로 물어보자

3) ROS(<13)

General

Weakness/weight change

F/C/sweating

Bleeding diathesis--> Past medical history에서 물어봐도 순서 상 크게 상관 없을 것 같다.

HEENT

dizziness

Oral ulceration

Chest

pain/dyspnea/palpitation

Abdomen

Pain

A/N/V/C/D/J

Hematemesis

Tenesmus

Pelvic

Anal pain/mass --> DRE에서 봐도 되고..

4) Past medical history

DM/Heart/Liver/GI/Tbc

Medication

Operation/admission

Trauma

W/U

Menstrual history --> Bleeding diathesis

Family history; of GI disease, heart disease

Social history: occupation/alcohol/smoking

5) Physical examination

General

PULSE!!!

HEENT

Conjunctivae/sclerae

Oral cavity

Dehydrated tongue

Abdomen

I/A/Pe/Pa

DRE

CVAT

Pelvic

6) Additional test

혈액검사: CBC, E', chemistry, CRP

Colonoscopy

Abdominal CT

Stool OBT

Angiography

7) Education

- 출혈이 심한 경우 입원치료가 필요할 수 있음을 설명

- 대장 내시경의 필요성, 과정, 합병증 등을 설명함.

- 이외에 다른 시술/검사 등에 대해 설명

참고서적:

Real CPX 제5판, 메딕메디슨 학술국. 

10minutes CPX, 퍼시픽 학술국.

의사국가시험[실기] 평가목표집, 보건의료인국가시험원. 2015.

기본진료수행지침, 한국의과대학/의학전문대학원협회. 2015.