출혈/저혈량 상태 - 기본 개념

참고자료: The ICU book, 4e, Google Image, Wikipedia

 

체액량, 이의 조절, 소실 시의 반응 등에 관련한 내용은 신장내과 첫단원에 단골로 등장합니다. 중환자들의 경우 초기에 출혈성 질환, 탈수 상태로 입원하기도 하고, 입원 중 출혈, 탈수(설사, 구토) 상태가 되기도 합니다. 생각보다 이런 상태가 흔하게 나타나는데, 각 상황에서 위중한 정도를 평가하고 이에 따른 합병증을 예측해서 처치하는 것이 대부분 쇼크성 질환의 치료 내용의 주가 됩니다.

 

By Welcome1To1The1Jungle at English Wikipedia, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=48498104

이 그림은 너무나 익숙하죠? 대강의 분포는 volume resuscitation을 위한 수액의 선택에서도 중요한 내용이라서 기본이 됩니다. 여기에 외과책에서도 등장하는 출혈 상태의 분류도 중요하고 기본이 되는 내용이죠. (ATLS 내용입니다)

Trauma and Massive Blood Transfusions - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Hemorrhage-Classification-per-ATLS-9th-edition-Estimated-blood-loss-a-based-on_tbl1_264460799 [accessed 12 Jun, 2020]

Class II와 III를 구분하는 것이 중요했던 것으로 기억합니다. III부터 혈압이 떨어지고 혈액수혈이 필요하며 소변도 anuric range로 감소하는 사태가 됩니다. 1.5L는 우리 혈액 총량을 대충 70kg 기준으로 5L라고 하면 30%에 해당하니 연계해서 다 알아두면 좋겠네요. 대충 1/3 정도의 혈액을 잃으면 수혈이 필요합니다.

 

그러나 대체의 correlation은 있어도 definite한 것이 없는 것이 출혈/저혈량 상태 처치에 중요한 포인트라고 생각합니다. 그만큼 다양한 지표와 임상적 상태를 전반적으로 고려해서 치료결정에 참고해야 하는 것이죠. 흔히 definite하다고 생각하는 지표/임상양상이 생각보다 그렇게 유용하지 않다는 얘기가 ICU book에도 나오더라구요. 대강 요약적으로만 다뤄보자면,

 

- 어지간한 임상소견(저혈압, 빈맥 등)은 꽤 많이 출혈/저혈량이 일어났어야 나타납니다. 이건 빈혈, 황달 때에도 보셔서 아실 거라고 생각해요.

- 정말 유용하게 사용하고 자주 차팅에서 확인하는 CVP(Central venous pressure)는 정말 혈액량 상태랑 관련도가 떨어진다고 합니다. (하지만 특이한 것이 이 CVP를 sepsis management에서는 아직도 사용한다는 것인데.. shock 종류와 관련이 있는 걸까요?) 책에서는 체액량 평가를 위해 사용하지 말라고 할 정도로 큰 의미가 없는 수치라 하고 있습니다.

- Hct (Hematocrit), Hgb (혹은 Hb, hemoglobin)도 역시 correlation이 적은 지표라고 합니다.

 

하지만 두 가지 지표는 의미가 있다고 얘기하고 있는 것으로 보이는데 lactate, ScvO2 (Central venous blood의 O2 saturation)입니다. 이게 왜 중요한 지를 비교적 자세히 얘기하고 있는데 각각의 논리는 책을 알아서 보시면 될 거라 생각합니다. (저작권 문제에다가 너무 길어질 우려가 있습니다.)

 

얘기하고자 하는 논점은 결국 이겁니다. 출혈 정도를 직접 잴 수 있다고 알려진 방법들은 현실성이 떨어지고, 출혈이 일어난 상태에서 신체가 반응하면서 만들어내는 물질들을 재서 출혈에 의한 순환 저하 상태를 평가해서 이를 교정해주는 것이 더 유용하다는 겁니다. lactate, ScvO2 모두 실제로 혈액이 부족하면서 hypoxic state가 되니 늘어나는 겁니다.

 

또한, 이 값들이 왜 예후 예측에도 도움이 되는 값들일까요? 어찌보면 당연합니다. hypoperfusion에 의한 target organ damage를 줄여주는 것이 shock 치료의 기본 목적이라면, damage가 심할 수록 커지게 되는 lactate, ScvO2 값이 적으면 최초 손상이 적은 거고 크면 이미 손상 정도가 심한 것이니 잘 치료되었다고 가정했을 때 예상할 수 있는 최적의 신체상태도 따라서 변화하겠죠. 그리고 이런 이유 때문에 최대한 빨리 이런 값들이 정상화될 수 있도록 해주는 것이 치료의 목표가 될 것입니다.

 

길어지고 있으니 다음 글에서는 이제 처치에 대해 간단히 다뤄보겠습니다.