심부정맥혈전증과 폐색전증

Reference: The ICU book, 4e

 

Deep vein thrombosis (DVT)/ Pulmonary thromboembolism (PTE) 는 학생 때 배워서 잘들 아시리라 생각합니다. 치료의 큰 흐름은 hemodynamically unstable patient에게 anticoagulation, 이외에는 예방이 매우 중요하다는 것이지요. 이 내용을 아주 약간만 심도 있게 다뤄볼까 합니다. 제 생각에는 evidence, 이를 토대로 한 guideline를 숙지하는 것도 중요하기는 하지만 실전적으로 사용하기 위해서는 큰 그림을 그려두고 detail한 것은 찾아보는 것이 바람직합니다.

 

1) 원인과 위험인자

왜 이런 병이 발생하는 것일까요? 짧게 정리하자면 '못 움직여서' (immobility) 입니다. venous return에는 다양한 인자들이 작용할 테지만 결국 pump와 serum의 viscosity 정도가 특히 중요할 것입니다. (생리학 내용까지 자세히 다 생각나지는 않아서 이 정도로..) pump 역할을 하는 것에는 물론 right heart의 negative pressure도 있을 것이고 intrapleural pressure가 negative로 유지되는 것도 영향을 주겠죠. 여기에서 큰 역할을 하는 것이 바로 extremities의 musculature입니다. 즉, 걷고 팔운동하고 해야 venous return이 잘 된다는 겁니다. 잘 아시죠? 그러니 우리 중환자들처럼 못 움직이고, 때로는 못 움직이게 해놓는 환자군에게서는 venous return이 저하되므로 혈액의 저류가 일어나게 되니깐 DVT의 고위험군이 되면서 동시에 PTE의 고위험군이 됩니다.

 

이 중 특히 위험한 인자들이 교과서에 나오는 것들이 됩니다. 예를 들자면

- Major surgery: 장시간 (기준은 명확하지 않은 것 같습니다.) 수술을 한 경우, 특히 관절수술을 한 경우에 해당

당연하겠죠? 수술을 해놓으면 마취에서 깨기까지의 시간이 기니까 DVT의 위험도가 높고 심지어 관절수술을 해서 아예 decubitus position까지 못할 수밖에 없는 상태라면 DVT의 위험도는 높습니다.

- Major trauma: 앞의 것이랑 큰 차이 없습니다. 책에서는 특히 spinal cord injury, knee/hip injury있는 경우가 더하다고 되어있는데, 제 생각에 spinal cord injury의 경우 spinal shock 상태가 되면 vasodilatation이 일어나니까 더 저류가 심해질 테니 위험도가 올라가지 않을까 싶은데 literature는 못 찾았습니다.

- Acute medical illness: 이제 더 말할 것 없겠죠? 상태 안 좋으면 잘 안 움직이니까 더 DVT risk 높습니다. 교과서에서 특별히 제시한 예시는 acute stroke, neuromuscular weakness syndromes, severe sepsis, cancer, and right-sided heart failure입니다. 앞의 2개는 이해가 되시리라고 생각합니다. 뒤의 3개 중 앞의 2개 (severe sepsis, cancer)의 경우에는 제가 앞서 언급만 하고 넘어간 viscosity와도 연결이 될 것 가습니다.

sepsis의 경우에는 clotting tendency가 높아지니까 더 DVT가 생기기 쉬울 것이고 (DIC라는 역설적인 상태가 되면 더욱 그러겠죠? 물론 microthrombi의 발생이 중요하게 생각나긴 하지만, DVT의 위험도도 올라가지 않을까 합니다. bleeding tendency가 얼마나 증가했느냐가 위험도 기여에 큰 역할을 할까요?)

cancer의 경우에는 잘 아시겠지만 thromboembolic risk 가 올라갑니다. viscosity도 올라가니까 pumping도 잘 안 될 것이라고 생각되구요.(물론 이 주장에는 evidence가 딱히 없기는 하지만 우리가 배웠던 병리나 생리 생각해보시면 이해하는 데에는 도움이 됩니다.)

Right-sided heart failure의 경우에는 pump failure로 이해하시면 되겠죠?

- ICU-related conditions: 특별히 기술한 것은 다음과 같습니다.

prolonged mechanical ventilation (>48 hrs), central venous catheters, vasopressor infusions, drug-induced paralysis, and prolonged immobility.

이제 이해하는 방식이 다 똑같습니다. 못 움직이게 되는 mechanical ventilation (보통 sedation만 하거나 이에 더해 paralysis도 시키기 때문이죠.) drug-induced paralysis, prolonged immobility 다 같은 맥락에서 이해 가능합니다. 여기에 CVC는 thrombosis를 만들기 좋은 (우리 몸에 이물질이 생기면 thrombosis 잘 발생합니다. 그래서 우리가 platelet aggregation 되면서 막힐까봐 stent 넣구 antiplatelet도 쓰죠?) 환경을 만들어주니깐 그렇게 됩니다.

 

2) 예방

사실 thromboprophylaxis라는 것이 어느 교과서에든지 굉장히 복잡하게 써있습니다. 그런데 이렇게 외우시면 편할 것 같습니다.

- 어지간하면 intermittent pneumatic compression/compression stocking 착용은 한다.

- 수술을 했는데 출혈 시 위험성이 높은 수술을 했다면 heparin (unfractionated든 low-molecular-weight든) 은 피하는 것이 낫겠다.

이 정도로 정리해두면 결정에 더 도움이 되지 않을까 싶어요. 왜냐면, 수술을 했다고 해도 수술 중 상태가 어떤지도 모르고 (출혈 경향이 높았다든지) 수술하기 전에 어떤 기저질환이 있었는지도 모르는데 일관적으로 위험성평가를 하면 얼마나 정확할지도 의문이 생긴다고 생각하거든요. 

Dosing에 대해서는 교과서를 참고해주시면 되겠습니다.... 부작용은 출혈이겠죠? 이외에 heparin-induced thrombocytopenia 정도겠습니다.

 

3) PTE에 대해

PTE는 진단과 치료 모두가 ICU setting에서 중요합니다. 다양한 이야기들이 ICU book에 써있습니다. 사실 다 외우고 적용까지 할 수 있으면 제일 좋은데, 제가 여기서 그걸 다 적고 있으면 정리하는 의미가 없지 않을까 합니다. 그래서 큰 흐름만 다뤄보려 합니다.

 

- 일단 진단에 대해 말씀드릴 것은 임상적 양상 파악과 의심이 제일 중요하다는 것입니다. 혈액검사 결과는 대체로 '배제'에 도움이 되지 '확진'에 도움이 되지 않고, 의심이 되는 경우 혈전을 직접 '보는' 것이 제일 좋겠죠? 검사하기가 쉬우니까 DVT여부를 먼저 초음파나 CT angiography로 확인합니다. 여기서 DVT가 확인된다면 anticoagulation 시작합니다. (불가능하다면 IVC filter를 넣어서 PTE까지 악화되는 것을 막아야 합니다. 이미 PTE가 있다고 하더라도 massive embolism에 의한 사망가능성을 줄여줄 수 있지 않을까 합니다.) 물론 이 때 혈액검사 없이 영상만 보는 분들은 없으리라 생각하니까 혈액검사까지 확인해서 DVT/PTE가 배제되지 않는다면 pulmonary CT angiography를 확인합니다. 여기서 확인된다면 역시 anticoagulation. 이외에 radionuclide scan 이 있는데 이건 넘어갈게요.

- 치료는 크게 두 경우로 나눕니다. PTE 때문에 위험한 상태인지, 아닌지. 위험의 기준은 vital sign이 불안정해지는 지의 여부입니다. 만약 위험하다면 더 공격적으로 치료해야 합니다. 안 그러면 사망하니까요! 그렇지 않다면 서서히 녹이는 것이 출혈 위험성 고려하면 안전하겠지요? 

- 공격적인 치료에는 thrombolysis, embolectomy가 있습니다.

- 덜 공격적인 치료에는 heparin이 있습니다.

- 추가적인 embolic attack을 줄이기 위해서는 IVC filter 삽입 고려.

 

이 정도로 정리할 수 있겠습니다. detail한 것까지 다 고려하실 수 있으면 (세세한 것까지 다 외울 수 있으면) 물론 좋겠지만 환자를 치료하는 데에 있어 계획을 수립하는 데에는 이 정도로 알아두시는 것이 좋지 않을까 합니다.

 

다음 글에서 다른 주제로 또 만날게요. 코멘트 환영합니다. 감사합니다.