삽입한 도관의 관리

중환자실 환자를 더 잘 보려고 공부하는 것을 글로 적어도 보고, 가능하다면 경험 많은 선생님들께서 조언도 들어보고자 글을 적어나가는 중입니다...

 

참고도서: The ICU book, 4e

중환자 관리를 위한 도관 삽입 중 대표적인 2가지에 대해 먼저 알아봤는데, 이들의 관리도 삽입 못지않게 중요합니다. 도관의 지속과 도관관련감염(Catheter-related infection, 특히 catheter-related bloodstream infection-CRBSI)의 예방을 위해서요.

 

여러 책에 다양한 방법과 근거들이 제시되어 있는데, 주치의의 입장에서는 잘 관리되는지 여부를 확인하고 쓸데 없는 것을 잘 걸러주는 것이 중요하므로 큰 틀만 요약정리하겠습니다. 대체로 대학병원급 중환자실이면 기본으로 다 하고 있지 않을까 하는 생각은 있습니다만 의사로서 알아야죠.

 

1) Dressing

가장 원초적인 드레싱은 betadine 혹은 chlorhexidine으로 정기적으로 소독하고 거즈와 반창고로 덮어두는 겁니다. 유분 분비가 많거나 쉽게 습하게 도관 주변의 환경이 변하는 환자에게서는 이런 드레싱이 도움이 될 수 있습니다.

요즘 많이 나오는 antibacterial coating이 된 dressing의 경우 유의미하게 감염을 줄여주는 건 아닌 것 같지만 과도하게 건조해져서 도관삽입부의 상태가 나빠지는 것을 막을 수는 있습니다. 둘 중 적절한 것으로 선택만 해주고, 정기적으로 챙기는 것이 더 중요하지 않을까 합니다.

 

2) Flushing

도관은 잘 막힙니다. 이건 중심정맥관도, 동맥관도 마찬가지인데요. 정기적으로 flushing해주는 것이 중요한데 보통 중심정맥관은 그냥 saline만으로 flushing해줘도 충분하다고 하고, 동맥관의 경우에는 heparinized saline 혹은 citrate 가 포함된 saline으로 flushing 합니다. 막히면.. 교체해야죠. 경우에 따라서 뚫어주기도 하는데 이건 일단 뒤로 넘깁니다.

 

3) Replacement

이건 정말 이견이 많은 부분이 아닐까 싶습니다. 언제 관을 교체해줄 거냐는 정말 본인 스타일에 따라 다를 수 있지 않을까 해요. 무조건 정기적으로 바꾸고 발적이나 삼출물이 있으면 또 바꾸고 이렇게 하는 분도 계실 거고, evidence-based로 따라간다는 의미에서 농성 삼출물이 나오면 타부위에 새로 관을 잡지만 이외의 경우에는 일단 경과 관찰하는 분도 계실 것 같아요. 제 생각에는 농성 삼출물 나올 때는 당연히 바꾸는 것이 맞고, 정기적인 교체를 한다면 타 부위에 잡는 것이 나을 것 같고(개인적으로는 guidewire 이용한 교체는 그냥 찝찝하더라고요. 물론 그냥 다른 부위 잡는 것에 비해 infection risk 크게 증가하지는 않는다는 얘기도 있기는 하던데) 아니면 아예 장기거치를 예상하고 PICC 삽입하는 것이 좋지 않나 생각합니다. 어쨌든 센터마다 다를 것 같습니다. 넘어가요.

 

4) Patency 회복을 위한 measures

위에 소개한 책에 나오는 내용을 보면 물론 가능하겠다고 생각하기는 하지만 굳이 그래야 하나 하는 생각도 들더라구요. 대강 정리하면

- 혈전으로 막히면 rtPA

- 여러 정맥주사제의 용질이 결정을 만들어서 막히면 HCl

- lipid로 막히면 ethanol

로 뚫어준다는데, 그냥 guidewire로 밀지는 말고 조심히 빼버리면 안되나 하는 생각이 듭니다.

 

5) Venous thrombosis

주로 femoral venous catheter, PICC에서 잘 발생한다고 하고, 그냥 장기간 유지할 필요가 없다면 빨리 빼버리는 것이 상책이라고 생각합니다. 상지에서는 RA를 목표로 하고 도관을 밀어 넣으니깐 RV -> PA형태로 Pulmonary embolism이 발생하게 될 테니.. 그럴 때에는 굉장히 골치가 아프겠죠? 치료 원칙이 일반적인 pulmonary embolism과 크게 달라 보이지는 않고, 내과 시간에 잘 배우셨던 대로 처치하시면 되는 것으로 보입니다.

 

6) SVC 혹은 RA perforation???

이런 것도 있구나 하는 것은 책으로 배웠습니다. 한번도 본 적은 없고 아마도 guidewire를 무리하게 밀어 넣거나 급하게 밀어 넣으면 생기지 않을까 하는 생각은 드는데.. 이 글에서 자세히 다루지는 않으려고요.

 

CRBSI 관련 내용은 별도의 포스팅에서 다루는 것이 더 좋을 것 같습니다. 대강의 틀을 알고 환자 치료 시 빠진 것은 없는지 정기적으로 확인해주는 태도가 중요하지 않을까 생각합니다.