중심정맥관에 대하여

각 주제에 대한 환자 및 보호자를 포함한 일반인을 위한 글은 따로 적어두려 합니다.

내용적인 면은 사실 각자 교과서든 논문이든 찾아보면 충분히 얻을 수 있으니 큰 틀만 reference를 토대로 두고 실전적인 관점에서 느끼는 것들에 대해 기술할 예정입니다.

 

의사가 되어 전공의일 때에 중환자를 처음 보고 가장 먼저 느끼는 것은 정말 관이 많다는 것이 아닐까 싶습니다. 뭐 그것이 peripheral line일 가능성이 물론 높지만 모니터도 있고 그래프도 많이 보이고 infusion pump에 이것저것 많이 달려있어 저걸 언제 다 알게 될까 하는 생각을 했던 기억이 있네요. 또한 각 관들을 어느 정도 알게 되고 중환자를 대하는 의사가 잡게 되는 관들에 대해 하나 둘씩 배우면 저걸 어떻게 잡지, 이미 도관삽입을 경험한 분들은 어떻게 하면 잘 넣을 수 있을까 하는 생각을 하게 되지 않을까 생각이 됩니다.

 

이 중 오늘은 중심정맥관 삽입에 대해 다뤄보겠습니다. 오늘 주제의 경우 reference라기보다는 참고자료로써 NEJM videos in clinical medicine의 영상 및 review article, ICU book 등을 추천합니다. 왜 중심정맥관이 필요한 지, 이런 것보다는 그냥 감으로만 알게 되는 것, 선배들에게 전해듣거나 하는 것들에 대해 다루겠습니다.

 

이제, 책에 잘 나오지 않는 실전적인 것들을 중심으로..!

 

먼저, 중심정맥관(Central venous catheter; CVC)는 삽입위치에 따라 종류를 나누고 크게 3가지, 넓게는 4가지가 있습니다.

1. Internal jugular vein
2. Subclavian vein
3. Femoral vein
4. PICC (Peripherally inserted central catheter)

https://images.app.goo.gl/4LDgJT53as3LhaNu5

제일 흔하게 사용하는 IJV, SCV를 주로 말씀드리겠습니다. 왜 흔하게 사용하느냐? PICC의 경우 초심자가 그냥 시도하기에는 무리가 있고 대체로는 초음파나 혈관조영술을 통해서 삽입하기 때문이고, Femoral vein의 경우에는 감염위험이 높아서 굳이 처음에 시도하지는 않기 때문입니다.

 

IJV (Internal jugular vein; 내경정맥, 속목정맥)

여러 과에서 제일 두루 사용하는 삽입위치가 아닌가 합니다. 이유가 초음파를 활용할 수 있기 때문인데요. 의사 일을 처음 시작하면 (물론 관련 없는 과들, 예를 들면 바이탈을 다루지 않는다든가..하는 의사는 이런 이유로 초음파를 쓸 일은 없겠네요) 시술의 안정성과 정확성을 위해 생각보다도 이른 시점에 초음파를 사용하게 됩니다. 목은 뼈가 가리고 있지 않고 내경정맥은 비교적 표면에 가까이 있는 편이니 초음파로 정확히 보고 조작하는 것이 유리한 위치가 됩니다.

 

그리고 경동맥 옆에 있는 것이 불안하지 않느냐 하는 생각 처음에는 하기 쉽습니다. 하지만 잘 생각해보면, 위험한 구조물의 위치를 맥박으로 정확히 알 수 있으니 훨씬 유리한 것이 아닌가.. 심지어 초음파로 볼 수도 있는데!

 

https://images.app.goo.gl/tKFMcGBNPYqSE7v38

소독은 잘 하셨다고 가정하고 그냥 젤 잘 바르고 목에 대면 저렇게 보입니다. 여기서 중요한 포인트는 dilator, guidewire, 나아가 catheter가 잘 들어가려면 2가지를 해야 한다는 것인데, Trendelenburg position과 head rotation 입니다. 앞의 maneuver는 vein을 부풀려주고 뒤의 것은 정맥에서 우심방까지의 길을 일직선으로 만들어주니 중요하죠.

 

정석적인 puncture 방식이나 이후 과정은 동영상이나 교과서로 보세요. 제가 생각하는 이 삽입위치의 특징은 다음과 같습니다.

• 생각보다 vein은 그렇게 굵지 않습니다. 또한 배운 것처럼 그렇게 탄성이 적은 것도 아닙니다. needle tip에 밀리기도 하여 puncture하려면 정확히 찔러주셔야 하고 그래야 주변 혈관이나 (특히 경동맥!) 연조직에 손상이 없습니다.
• 목의 가장 큰 단점은 skin이 늘어난다는 것인데 이건 노인환자에서 특히 중요한 단점입니다. 바늘로 누르면 피부가 쭈욱 늘어나다 못해 puncture가 잘 안됩니다. 경정맥으로만 해보는 사람은 선택권이 없지만 여러 위치에서 중심정맥관을 잡을 수 있는 분이라면 피부탄력이 너무 적은 환자의 경우라면 다른 위치도 고려해보시는 것이.. 저라면 다른 부분을 찌르겠습니다.
• subclavian vein의 경우도 물론 초음파 볼 수 있지만 도관 넣는 것도 초음파 보는 것도 초심자라면, 경정맥이 평균적으로 유리하지 않나 생각합니다.
• 어떤 vein이든 다 똑같습니다. 그냥 무턱대고 속도감 있게 찌르시는 것이 아니라면 분명 뚫는 느낌이 납니다. 비닐봉투 한 2개 정도 겹쳐놓고 뚫는 느낌 정도 나는 것 같습니다. 보통 굵은 vein이 저 정도 나고 얇은 vein(그래 봐야 basilic vein...)은 1개 정도의 느낌이 납니다. 나는 이런 느낌이 안 나더라 하는 분이라면 경험상 봤을 때 syringe를 푹 혈액이 흡인될 때까지 찌르기 때문이 아닐까 합니다.

SCV(Subclavian vein; 쇄골하정맥)

개인적으로 선호하는 위치입니다. 다만 단점이 뚜렷하죠. 역시 넣는 과정은 따로 다루지 않겠고, 대강의 위치는 위의 해부그림을 참고해주세요. 제가 생각하는 이 삽입위치의 특징은 다음과 같습니다.

• Blind technique의 경우 learning curve가 완만합니다. 즉, 배우는 데에 시간이 좀 걸립니다. sonography로 보기에 초심자가 어려움을 겪을 수 있습니다.
• 하지만, 삽입하는 것이 익숙해지면 sonography가 전혀 필요하지 않을 정도로 우리가 관을 삽입하고자 needle로 puncture하는 위치가 일정한 편입니다. 
• 개인적으로 팁을 드리자면, 우측을 먼저 시도하고 (우심방까지 도달하는 데에 catheter를 깊게 넣지 않아도 되므로. 좌측에서 하는 시도하는 경우에는 보통 5cm가량 더 넣어야 우심방에 도달합니다) 만약 동맥이 관통되는 경우 지혈한 다음에 바로 좌측으로 새로 시도하면 큰 어려움 없이 시술에 성공할 수 있습니다. 또 우측에서 시도하면 한 6대 4 정도로 동맥이 또 뚫리는 것 같습니다. (아마 혈관 자체가 tortuous 해서 그런 것 같아요. 이걸 알자고 환자들 혈관검사를 다 해본 것은 아니어서 증거는 부족합니다) 바로 반대편으로 시도하면 동맥 관통비율 별로 안 높습니다. 적어도 경험에 비추어보면 IJV보다 불리하지는 않더라구요.
• IJV와 달리 skin이 잘 늘어나는 부위가 아닌 것도 장점이 됩니다.
• SCV의 경우도 IJV처럼 감염위험도를 낮출 수 있다고 알려져 있어 유리합니다.
• 어떤 vein이든 다 똑같습니다. 그냥 무턱대고 속도감 있게 찌르시는 것이 아니라면 분명 뚫는 느낌이 납니다. 비닐봉투 한 2개 정도 겹쳐놓고 뚫는 느낌 정도 나는 것 같습니다. 보통 굵은 vein이 저 정도 나고 얇은 vein(그래 봐야 basilic vein...)은 1개 정도의 느낌이 납니다. 나는 이런 느낌이 안 나더라 하는 분이라면 경험상 봤을 때 syringe를 푹 혈액이 흡인될 때까지 찌르기 때문이 아닐까 합니다.

Femoral vein의 경우 특별히 적어볼 만한 것이 없는 부위라서 넘어가겠습니다. PICC의 경우는 추후에 따로 짧게 다뤄볼까 해요.

 

자신 있으신 부위로, 환자에게 이득이 되는 부위로 안전하게만 하실 수 있으면 되는 것 같습니다.

 

학생 때 한창 블로그 글 적어보다가 본인 공부도 할 겸, 오랜만에 블로그 글을 적으려니 일하면서 해서 그런가 쉽게 지치네요.. 여기까지 하겠습니다.