실기 2일 - CPX 1독 2일차 - 소화

 

흠..

 

 

Sir Luke Fildes - The Doctor

(출처: 구글이미지, 위키피디아)

 

그동안 날마다 정리를 했어야 안 밀렸을 텐데 너무 밀려버렸네요.. 언제 다 정리해보나.. ㅠㅠ 주제별로도 해야되는데ㅜㅠ

 

그림처럼 차분하게 진료를 봐야되는데.. 10분 진료를 요구하는 시험의 특성 상 저럴 수 없으므로.. 후딱 외웁시다!

 

소화기 증상 관련 주제는,

 

상복부 복통

하복부 복통

구토

소화불량

토혈

혈변

설사

변비

황달

 

이렇게 나누면 9개, 합치면 8개가 됩니다.

 

증상이 나타나는 위치 같은 거 일단 생각치 말고 배라는 곳에 있는 장기를 생각해봅시다.

 

대강 위(superior aspect)부터 시계방향으로 내려가보면,

 

Liver + GB + Bile duct(Intrahepatic, CBD, cystic, etc.)

Stomach and surrounding vasculature

Spleen

Kidneys(Rt. and Lt.), ureter

Adrenal gland

Pancreas, ampaulla of Vater, duodenum

Small bowel, large bowel

Abdominal aorta and its branches

Urinary bladder, uterus(and adnexa)

Rectum, anus

 

헉헉.. 더 생각이 안 난다.. 이미 너무 많아요!

 

그래서 물어보면 좋은 것들은

 

Review of systems

 

General Sxx. : 7개 그냥 외웁시다.

Weakness(생략해도 무방)/fatigue/weight change/edema

F/C/Sweating

 

HEENT

Headache/dizziness/syncope/VFD

Eye, Ear, Nose,

Neck(Thyroid --> Hyper? Hypo?)

Throat

 

Chest -- PAIN

Heart: palpitation, dyspnea

Lung: C/S/R, wheezing/hemoptysis

GI: Heartburn

 

Abdomen -- PAIN, discomfort

A/N/V/C/D/Jaundice

Hematochezia/Hematemesis/Melena

 

Urinary/Genital

U/O

Polydipsia/polyuria   

Hematuria    

F/U/N/D/H/I/R/S

If female, Vaginal pain/discharge/bleeding

 

이제 1독을 실질적으로 다 끝낸 시점에서 말해보자면, 적절히 ROS 긁다가 관련 없어 보이는 문항을 자연스럽게 제거하는 센스가 중요한 것 같습니다. 예를 들어 당뇨에 의해서 생긴 증상이 아닐거 같은데 polydipsia, polyuria 등을 갑자기 물어보기도 뭐해요. 자연스럽게 빠지는겁니다. 거기서 머뭇거리는 1~2초가 거의 10초씩 아껴주더라구요.

 

여성의 경우는 Menstrual history, labour history 등도 물어봐야 합니다.

 

흔한 유발인자도 외워두면 좋은데, 관련 있는 것들은

 

Stress, exercise, coffee, diet(eating), medication, operation, trauma, drinking, pregnancy 등

 

주제별로 많이 다르니, 각각에 해당하는 거 감만 잡고 적절히 drinking은 SHx.에, medication, operation, trauma 등은 PMHx.에 넣는 등 센스를 잘 보여주면 시간 절약도 어느 정도 되고, 포맷도 자연스러워져서 괜찮은 거 같기도 하네요.

 

더불어 복부 쪽은 Physical exam이 오래걸리니, 연습을 미리 많이 해두되, 급한 마음에 건성으로 하지 않도록 하는 것이 중요할 거 같습니다.

 

Physical examination

 

General:

Skin turgor, skin lesions, pruritus (물어보면서 후딱 보면 되겠습니다)

 

HEENT

Eye: Conjunctivae, sclerae

Throat: 이상한 점 없는지, dehydration은 없는지

Neck: Thyroid palpation, 감염 의심 시에 L/N palpation, Hyperthyroidism 등 의심 시에 갑상선 청진해보고.. 심장 질환 의심 시에는 carotid bruit.. 그냥 기억 안 나면 thyroid 촉진만 하고 넘어가자.

 

Chest

심음/호흡음 청진 이외에는 딱히.. 그냥 나머지는 감점 당하자. 시간이 없다!

 

Abdomen

I/A/Per/Pa 다 하고, abdominal bruit. 그리고 Palpation 할 때에는 반드시 suprapubic area도 보자.

 

CVAT

 

DRE

 

Pelvic exam(If female)

 

Extremities

Pretibial pitting edema (+/+)

 

그냥 Abdomne, DRE, CVAT, Pelvic은 한 세트라고 생각하고 긁어버리는 것이 좋습니다. 또한 복부 진찰에서는 꼭 보면 좋은 sign들이 많다는 점을 기억해야 하는데, 교육도 해야하고 병 설명도 해야 하니 시간 상 아래 정도만 보면 무난한 거 같습니다. 그런 건 역시 응급질환!

 

Murphy's sign (숨 쉬라고 하고 간 촉진 자세 할 때, 숨을 중간에 더 들이키지 못하고 멈춤. 아프기 때문)

McBurney's point의 Td/RTd 등과 counter McBurney's point의 반응

이외 Rovsing's sign 등

 

이외의 sign 등을 공부해두면 나쁠 것은 없다만 역시나 시간이 없습니다..ㅠㅠ 굳이 조금 더 본다면 시진만으로 가능한 Cullen's sign 같은 거?

 

그리고, Hepatomegaly, splenomegaly 등을 확인할 전략을 하나씩 가져두는 게 좋을 거 같습니다. 난 그냥 타진으로 해볼까 합니다.. 촉진을 시도한다면, 간을 상대로는 좋은 전략이지만 비장을 상대로는 썩 좋은 전략이 아닌 것 같아서 그렇습니다..

 

부위별 통증과 관련 질환은 어차피 필기에도 나오니 알아서 공부 잘 하면 되는 것 같고..

 

역시 교육은 이전 글에서 얘기한 것처럼,

 

식이조절/유발인자회피/운동/약물이나 수술적 치료 등이 필요하면 필요성 설명/장기관리 필요성/급성 악화시 응급실 내원 등

 

하지만, 유전상담이 필요한 경우가 만약 있다면 그 부분을 언급해줘도 좋을 거 같습니다.

 

검사가 문제인데..

 

Biliary tract의 문제가 의심되면 ERCP/MRCP

GI 문제면 -scopy

Solid organ의 문제가 특히 의심되거나, hollow viscus의 확장 등이 의심되면 Abdominopelvic CT (w/ or w/o contrast)

(다만, 간의 질환이 의심되면 dynamic CT)

Perforation이 의심되면 Chest X-ray

 

이런 식으로 적으면 무난무난하겠습니다. 또 혈액검사의 경우,

 

간질환: 간기능(LFT: AST, ALT, ALP, GGT, Prot/Alb 등.. 적절히 적으면 될 듯)

췌장: Amylase, lipase

CBC w/ differential count

전해질 이상 의심해야 하는 상황이면 Electrolyte, ABGA 등

 

이런 식으로 쭉 적어보면 연습되지 않을까 싶습니다. 결국 주제별로 또 봐야한다는 점..

 

참고서적: Real CPX 5판, 메딕메디슨 학술국. 10minutes CPX, 퍼시픽 학술국.